Возможности неинвазивного электрофизиологического картирования у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и различными режимами бивентрикулярной электрокардиостимуляции

Цель исследования. Оценка возможностей неинвазивного электрофизиологического картирования (НЭФК) при бивентрикулярной электрокардиостимуляции (БиС) и сопоставление полученных результатов с данными 12-канальной электрокардиографии и тканевой допплер-эхокардиографии (ТД-ЭхоКГ). Материал и методы. В исследование включены 25 пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), которым были имплантированы системы ресинхронизирующей терапии (РТ). У 22 больных наблюдался ответ на РТ, у 3 отчетливого эффекта не отмечалось. Всем обследованным проведено НЭФК с помощью системы «Amycard 01C EP LAB» с использованием мультиспиральной компьютерной томографии. Результаты. Качественный анализ изохронных карт при НЭФК показал, что наиболее гомогенное цветовое кодирование левого желудочка (ЛЖ) может соответствовать оптимальному режиму БиС. Выявлена статистически значимая положительная связь ширины комплекса QRS при установленном режиме БиС и времени стандартного отклонения активации, измеренного с помощью НЭФК для 12 сегментов (SD12) ЛЖ (r=0,88; p<0,0001). При одновременно минимальной величине SD12 и ширине бивентрикулярного QRS у 3 пациентов имелась внутрижелудочковая диссинхрония (ВЖД). При сравнительном анализе методик НЭФК и ТД-ЭхоКГ по показателю межжелудочковой диссинхронии при ПБЛНПГ выявлена статистически значимая положительная связь (r=0,58; p=0,005). Заключение. Полученные данные показывают, что одновременно минимальные значения QRS и SD12 при БиС не у всех пациентов сопровождаются эффектом от РТ. Отсутствие ответа от данного вида терапии связано с неоптимальной позицией левожелудочкового электрода. Качественная оценка изохронных карт при НЭФК наглядно демонстрирует ВЖД и может помочь в выборе оптимального режима БиС.

В настоящее время одной из нерешенных задач в области аритмологии остается проблема адекватной коррекции диссинхронии миокарда с помощью ресинхронизирующей терапии (РТ) [1]. Выделяют электрическую и механическую диссинхронии [2]. Основная роль в формировании электрической диссинхронии отводится полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Именно эта внутрижелудочковая блокада является независимым предиктором смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4]. У больных ПБЛНПГ может иметь различную зону поздней активации и определение ее только по электрокардиограмме (ЭКГ), снятой в 12 стандартных отведениях, невозможно [5—8]. После имплантации устройства для РТ можно подобрать оптимальный режим бивентрикулярной стимуляции (БиС) с наименьшей диссинхронией желудочков, основываясь на ширине и морфологии комплекса QRS [9, 10]. Однако по 12-канальной ЭКГ невозможно оценить характер активации миокарда желудочков сердца при БиС. Другим способом, активно применяемым на практике для оценки диссинхронии, является метод тканевой допплер-эхокардиографии (ТД-ЭхоКГ). Полученные при помощи данной методики показатели наглядно отражают механическую диссинхронию сердца до и после операции [11, 12]. Однако, как известно, метод РТ основан на электрическом влиянии стимуляции на сердце. В связи с этим физиологические параметры электрической диссинхронии важно знать в первую очередь.

Одним из современных направлений в оценке электрической диссинхронии до и после имплантации устройства для РТ является методика неинвазивного электрофизиологического картирования (НЭФК) [7, 13, 14]. В России методика реализована и постоянно совершенствуется в виде электрофизиологической системы Amycard 01C EP LAB. Отличительной особенностью данной системы является неинвазивный характер. В сравнении с наиболее известным зарубежным аналогом — системой ECVUE, система Amycard 01C EP LAB позволяет проводить оценку электрофизиологических параметров не только с эпикардиальной поверхности, но и на эндокарде [8, 14, 15].

Целью данной работы являлось изучение возможностей НЭФК при БиС и сопоставление полученных результатов с данными 12-канальной ЭКГ и ТД-ЭхоКГ.

Материал и методы

Обследованы 25 пациентов с ПБЛНПГ, которым были имплантированы системы РТ. Правопредсердный электрод позиционировался в ушко правого предсердия, правожелудочковый электрод — в верхушку правого желудочка (ПЖ). Левожелудочковый электрод имплантировался в одну из ветвей коронарного синуса. У всех больных доля БиС составляла 95% и более по данным статистики устройств для РТ.

Пациенты, включенные в исследование, различались по степени ответа на РТ. У 22 больных наблюдался ответ на РТ, у 3 отчетливого эффекта не отмечалось. Критериями ответа считали снижение функционального класса (ФК) ХСН не менее чем на 1, уменьшение конечного систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ) на 15% и более [16]. Исследование проводили в сроки от 6 до 30 мес после имплантации устройства для РТ. В период обследования пациенты были компенсированы и получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН. Клинико-диагностические исходные данные представлены в табл. 1.

Всем пациентам выполнено НЭФК с использованием системы Amycard 01C EP LAB. На первом этапе проводили регистрацию ЭКГ в 240 униполярных и 12 стандартных отведениях. Исходно записывали собственный ритм c ПБЛНПГ при временном ингибировании стимуляции. После этого осуществляли запись БиС по схеме последовательного опережения правого, а затем ЛЖ (40, 30, 20, 15, 10, 5 и 0 мс). Задержки 5 и 15 мс были записаны у 11 из 25 больных, так как не вс...

Зубарев С.В., Чмелевский М.П., Буданова М.А., Трукшина М.А., Любимцева Т.А., Лебедева В.К., Лебедев Д.С.