Возможности оптимизации контроля бронхиальной астмы: малые дыхательные пути и экстрамелкодисперсные формы ингаляционных препаратов

Клиническая практика показывает, что адекватный контроль бронхиальной астмы (БА) отсутствует более чем у 50% пациентов. Причиной неудовлетворительного контроля БА может быть недостаточное подавление воспаления в дыхательных путях, в т.ч. дистальных. Ингаляционная терапия остается ведущим методом лечения БА. Одним из важных свойств ингаляционного лекарственного вещества, которое определяет выраженность его противовоспалительного и бронходилатирующего действий, служит уровень депонирования в дыхательных путях. Для достижения малых дыхательных путей, «ответственных» за недостаточный уровень контроля при отдельных фенотипах БА, необходимо использование препаратов, в т.ч. комбинированных, содержащих экстрамелкодисперсные формы аэрозоля. В течение последнего десятилетия накоплена значительная база данных о положительном влиянии беклометазона дипропионата/формотерола (БДП/Ф) на ежедневные симптомы БА, показатели функции внешнего дыхания, частоту обострений. В настоящее время изучение эффективности БДП/Ф продолжается в первую очередь в тех группах больных БА, где влияние патологии малых дыхательных путей может негативно сказываться на возможности достижения контроля: у курящих пациентов, пациентов с длительным анамнезом БА, при выявлении феномена «воздушная ловушка». Именно таким больным БДП/Ф обеспечивает наиболее значимый эффект, в т.ч. выражающийся в снижении частоты обострений.

Введение

Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное, хроническое заболевание, распространенное среди людей любого возраста, пола и расовой принадлежности. БА может едва беспокоить пациента легкими и редкими проявлениями или протекать в виде тяжелого заболевания, нарушающего повседневную активность, работоспособность, качество жизни или даже приводящего к смерти. От 1 до 21% людей в различных странах живут с диагнозом БА [1]. Около 300 млн человек по всему миру страдают БА, к 2025 г. их число может увеличиться до 400 млн [2]. Несмотря на оптимистичные сообщения о снижении в некоторых странах количества госпитализаций и смертей по причине БА, глобальное бремя, связанное с ее обострениями и ежедневными клиническими проявлениями, возросло за последние 20 лет на 30% [3, 4].

Стандарты лечения БА, составляющие основу современных зарубежных и отечественных руководств, в состоянии обеспечить больным медицинскую помощь высокого качества. Главной цели терапии – поддержания полного контроля – возможно достичь в отношении большей части пациентов. Реальная же практика показывает, что адекватный контроль БА отсутствует более чем у 50% пациентов [5, 6].

В числе причин недостаточного контроля БА – несоблюдение пациентом врачебных предписаний, определяемое совокупностью факторов, связанных с препаратом (прежде всего ингаляционным глюкокортикостероидом – ИГКС), устройством для доставки препарата в дыхательные пути, социальными и психологическими мотивами [7]. На приверженность пациента предписанному лечению могут влиять ранний дебют БА, статус курильщика, семейный характер заболевания [8].

Причины недостаточного контроля БА

Выделяется определенная доля больных БА, для которых возможность достижения полного контроля заболевания остается трудновыполнимой задачей, несмотря на применение максимального объема рекомендованной базисной терапии. В структуре всех больных БА доля таких пациентов не превышает 5–10%, но именно у них регистрируется самая высокая частота обострений, незапланированных визитов к врачу, обращений за неотложной медицинской помощью и госпитализаций. Рефрактерная к терапии БА поглощает около 50% всех ресурсов системы здравоохранения, затрачиваемых на заболевание в целом [9–12].

Недооценка степени интенсивности эндобронхиального воспаления остается серьезной проблемой даже для пациентов с легкой БА. В частности, у молодых людей с интермиттирующей БА, не получавших регулярной базисной терапии, установлено наличие воспалительных изменений в стенке бронхов и им предложено раннее назначение ИГКС для увеличения контроля и уменьшения частоты обострений заболевания [13]. Воспалительный процесс иммунного характера в крупных (внутренний диаметр бронхов >2 мм) и малых (внутренний диаметр бронхов <2 мм) дыхательных путях развивается в результате сложного взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды.

Недавние обзоры свидетельствуют, что изменения, происходящие в малых дыхательных путях (МДП), могут быть «ответственными» за трудности достижения контроля у пациентов с тяжелой БА, у лиц старших возрастных групп, особенно с длительным анамнезом БА, а также у курящих больных БА (табл. 1).

Основные принципы ингаляционной терапии БА

Ингаляционная терапия, оставаясь ведущим методом лечения БА и других бронхообструктивных заболеваний, непрерывно эволюционирует. Попытки создания новых форм ингаляционных препаратов и устройств доставки призваны устранить различные факторы, препятствующие достижению полного контроля над заболеванием. К таким факторам можно отнести субоптимальные свойства аэрозоля, сложные алгоритмы осуществления дыхательного маневра и др. Одной из важнейших характеристик ингаляционного лекарственного вещества, которая определяет его высокую противовоспалительную и/или бронходилатирующую эффективность, служит уровень депонирования в дыхательных путях.

Величина частиц аэрозоля представляется одним из важнейших параметров, обеспечивающих высокий уровень проникновения в дистальные бронхи и депонирования в легких. Чем меньше аэродинамический диаметр частиц, тем больше фракция активного препарата (респирабельная фракция, содержащая частицы <5 мкм), которая не задерживается в ротовой полости и верхних дыхательных путях, а депонируется в дистальных отделах, тем самым увеличивая терапевтический эффект и снижая риск местных нежелательных реакций (рис. 1).

Уровень депонирования препарата в легких зависит от свойств непосредственно препарата и его устройства доставки, а также от анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей, величины дыхательного объема и скорости вдоха. Для облегчения доставки в дистальные отделы при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) необходим медленн...

А.И. Синопальников, Ю.Г. Белоцерковская, А.Г. Романовских