Возможности первичной профилактики инсульта: разработка стратегии на популяционном уровне

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.5.58-61

18.05.2014
945

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10; ГБОУ ВПО Северо-осетинская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Владикавказ

Обзорная статья посвящена принципам первичной профилактики мозгового инсульта (МИ). Подробно анализируется распространенность МИ и его вклад в развитие осложнений и смертельных исходов. Приводятся основные принципы профилактики МИ, представлены современные международные рекомендации по коррекции факторов риска (артериальная гипертония, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, мерцательная аритмия). Отдельно рассмотрена значимость бессимптомного стеноза сонных артерий как предиктора развития инсульта. Представлены современные методы диагностики и лечения стеноза сонных артерий. Рассматривается целесообразность применения заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе с целью профилактики инсульта, а также антиагрегантной терапии с целью первичной профилактики МИ, в частности назначение ацетилсалициловой кислоты, которая может применяться только при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений. По мнению авторов, успех профилактики МИ зависит от реализации комплексных и долгосрочных национальных программ.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в экономически развитых и развивающихся странах мира в ближайшие годы прогнозируется рост распространенности некоторых социально значимых заболеваний, таких как онкологические, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, в частности мозговой инсульт (МИ) и инфаркт миокарда (ИМ) [1].

Проблема цереброваскулярной патологии и МИ как наиболее грозного ее проявления сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость как в России, так и во всем мире [2].

По данным Британского совета по восстановительной медицине, распространенность МИ составляет 600—1200 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость варьируется от 220 до 400 случаев на 100 тыс. населения [3]. Согласно статистическим данным Американской ассоциации инсульта, в популяции взрослого населения распространенность МИ составляет 3% (табл. 1). Среди мужчин этот показатель составляет в среднем 2,7%. При этом среди афроамериканцев распространенность инсульта почти в 2 раза выше, чем у представителей европеоидной расы (p<0,001). Среди женщин инсульт зарегистрирован в 3,3% случаев. При этом среди американок мексиканского происхождения инсульт встречается в 2,7% случаев, среди европеоидов — в 3,3%. Частота развития МИ у мужчин и женщин африканского происхождения сопоставима. Высокая распространенность МИ среди афроамериканцев связана с более высокой распространенностью у них артериальной гипертонии (АГ), ожирения и сахарного диабета (СД) [1].

В целом МИ занимает 3-е место по риску смертельных исходов. В мире от МИ ежегодно умирают более 4,6 млн человек. По данным эпидемиологического исследования NOMASS, смертность от ишемического инсульта — ИИ (наиболее часто встречающаяся форма МИ) в первый год составляет 21%, через 5 лет — 43%.

В России диагностируется более 500 тыс. МИ в год. Смертность от инсульта среди мужчин на 30% ниже, чем от ИМ (330 и 204 случаев на 100 тыс. населения в год), тогда как среди женщин эти показатели сопоставимы (154 и 151 случай на 100 тыс. населения в год). В целом ежегодная смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 человек населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают около 50% больных. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения Российской Федерации [2].

Основные принципы первичной профилактики МИ. Своевременная профилактика МИ может значительно снизить заболеваемость и смертность. По данным финского национального проспективного исследования «Северная Карелия», направленного на борьбу с сердечно-сосудистыми и другими неинфекционными заболеваниями, 30-летняя комплексная программа (ограничение приема поваренной соли, животных жиров, увеличение физической активности) способствовала снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая МИ, среди мужчин трудоспособного возраста на 79% [4].

В последние годы первичная профилактика МИ рассматривается как приоритетное направление современного здравоохранения. В частности, разрабатываются стандарты и национальные программы по борьбе с МИ [5].

Первичная профилактика МИ подразумевает комплексную коррекцию ряда известных факторов риска (ФР), к числу которых относятся социальные (образование, статус работы), поведенческие (стресс, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем) и биологические (АГ, нарушение липидного обмена, ожирение, СД, мерцательная аритмия — МА и др.).

Такие важные ФР развития МИ, как возраст (0,5% на 100 тыс. населения в возрасте моложе 45 лет, 7,6% в возрасте 65—74 лет), пол (у мужчин 2,9%, у женщин 2,3% на 100 тыс.), расовая принадлежность (от 1,8% среди представителей монголоидной расы, до 4,6% среди афроамериканцев на 100 тыс. населения), низкая масса тела при рождении (риск развития инсульта в 2 раза больше, чем при нормальной массе) и генетические дефекты не поддаются коррекции (табл. 2) [1].

Коррекция модифицируемых ФР и риска снижения частоты развития МИ. Среди модифицируемых ФР большое значение в развитии МИ имеет АГ, так как между повышением артериального давления (АД) и частотой развития инсульта выявлена сильная корреляция. Так, длительно текущая АГ увеличивает риск развития МИ в 8 раз. Мета-анализ 23 рандомизированных исследований свидетельствует, что адекватная антигипертензивная терапия снижает риск развития МИ на 32%. Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, антагонисты кальция имеют некоторое преимущество в снижении частоты развития МИ. Согласно рекомендациям [6], достижение АД<140>

Курение является одним из серьезных ФР развития МИ. Согласно данным крупных исследований, курение увеличивает риск развития инсульта в 1,9 раза, а систолическая АГ — в 2,9 раза [7]. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что отказ от курения, включая комплексные меры, снижает риск развития ИИ на 50% [8, 9].

Одним из серьезных ФР развития МИ является метаболический синдром (МС). В 14-летнем (1986—2001) проспективном когортном исследовании жителей Финляндии в возрасте 65—74 лет с использованием международных критериев диагностики инсульта [10] и критериев МС NCEP ATP III (2001) относительный риск инцидентного инсульта любого типа составил 1,62. В 8-летнем проспективном когортном исследовании Framingham Offspring Study у лиц с МС относительный риск развития ССЗ составлял 2,9 у мужчин и 2,3 у женщин [11]. Многокомпонентная медикаментозная коррекция МС, включающая антигипертензивную и липидснижающую терапию, снижает риск развития МИ до 40%.

Одна из пандемий XXI века, СД, увеличивает риск развития инсульта от 1,8 до 6 раз. В США среди пациентов с СД старше 35 лет смертность от инсульта составила 9%. Результаты исследования STENO 2 свидетельствуют, что у пациентов с СД и высоким риском развития ССЗ комплексная сахароснижающая, антигипертензивная, антиагрегантная и липидснижающая терапия на протяжении 5,5 года снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 60%, а смертность на 57% [12, 13].

По данным исследования MRFIT с участием 350 тыс. мужчин, увеличение уровня холестерина ассоциируется с пропорциональным ростом смертности, обусловленной ИИ. Мета-анализ клинических исследований свидетельствует о том что применение статинов снижает риск развития МИ на 21%. Отчасти это связано со снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности от 30 до 50%. Эффективность других липидснижающих препаратов, таких как фибраты и производные никотиновой кислоты, в плане предупреждения инсульта не убедительна [14, 15].

Тромбоэмболия, развивающаяся на фоне МА, увеличивает риск развития инсульта в 4—5 раз. В США осложнением МА среди всех причин в 10% случаев является МИ [16].

Экспертами разработана шкала CHADS2 для оценки риска развития инсульта у пациентов с МА, суть которой заключается в суммировании оцениваемых в баллах факторов, увеличивающих риск (сердечная недостаточность, возраст, АГ, СД, инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе). Оценка 2 балла и более рассматривается как высокий риск развития инсульта. Применение антикоагулянтной (варфарин снижает риск на 64%) и антиагрегантной (ацетилсалициловая кислота — АСК — снижает риск на 19%) терапии у пациентов с МА снижает риск развития МИ. Наряду с лицами, имеющими МА, снижение риска развития МИ рекомендуется для пациентов с другими ССЗ (стабильной и нестабильной стенокардией, ИМ и клапанной болезнью сердца) [17].

Бессимптомный стеноз сонных артерий (СА) также является одним из предикторов развития МИ. Гемодинамически значимый стеноз (до 60%) заметно снижает кровоток. Катетерная ангиография — классический метод диагностики стеноза СА, однако в клинической практике риск развития осложнений составляет более 1% [17, 18]. Дуплексное сканирование является широко применяемым неинвазивным скрининг-методом для выявления бессимптомного стеноза СА. В некоторых случаях применение каротидной эндартерэктомии и ангиопластики (стентирования) СА признаны эффективными методами лечения [19, 20].

Эффективность заместительной гормональной терапии в первичной профилактике инсульта у женщин в постменопаузе не доказана. Наоборот, при длительном ее применении риск развития инсульта увеличивается в 1,4 раза. Следовательно, эта терапия не может быть рекомендована для профилактики МИ [21].

Изменение образа жизни, включая диету (снижение потребления поваренной соли, увеличение употребления овощей и фруктов), снижение приема алкоголя и увеличение физической активности (150 мин физической нагрузки умеренной интенсивности в неделю) снижают риск развития МИ [22, 23].

В литературе обсуждается применение АСК с целью первичной профилактики МИ. Ее прием оправдан при высоком риске развития ССО, тогда как у лиц с низким риском прием АСК не способствует снижению риска развития МИ [24].

В табл. 3 представлены сводные данные о роли основных ФР в развитии МИ. Данные представлены на основание мета-анализа результатов крупных клинических исследований с «конечными точками».

Заключение

Мозговой инсульт — одна из серьезных медико-социальных проблем как в экономически развитых, так и в развивающихся странах мира. Первичная профилактика мозгового инсульта является важным звеном борьбы с этой патологией. Коррекция отдельных факторов риска способствует снижению риска развития мозгового инсульта в среднем на 20—30%, тогда как популяционная стратегия первичной профилактики мозгового инсульта продемонстрировала эффективность в снижении заболеваемости и смертности более чем в 50% случаев. Снижение заболеваемости и частоты развития осложнений мозгового инсульта зависит от реализации комплексных и долгосрочных национальных программ.

Список литературы

  1. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121:e46—e215.
  2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт. Неврол и психиатр. Приложение 2003;8:4—9.
  3. Sacco R.L., Boden-Albala B., Gan R. et al. Stroke incidence among white, black, and Hispanic residents of an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study. Am J Epidemiol 1998;147:259—268.
  4. Puska P. Health in all policies. Eur J Public Health 2007;17:328.
  5. Chiuve S.E., Rexrode K.M., Spiegelman D. et al. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008;118:947—954.
  6. Hyman D.J., Pavlik V.N. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001;345:479—486.
  7. Shinton R., Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298:789 —794.
  8. Burns D.M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003;46:11—29.
  9. Song Y.M., Cho H.J. Risk of stroke and myocardial infarction after reduction or cessation of cigarette smoking: a cohort study in Korean men. Stroke 2008;39:2432—2438.
  10. Wang J., Ruotsalainen S., Moilanen L. et al. The metabolic syndrome predicts incident stroke: a 14-year follow-up study in elderly people in Finland. Stroke 2008;39:1078—1083.
  11. Wilson P.W., D’Agostino R.B., Parise H. et al. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005;112:3066—3072.
  12. Kissela B.M., Khoury J., Kleindorfer D. et al. Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes: the Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Diabetes Care 2005;28:355—359.
  13. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580—591.
  14. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685—696.
  15. Amarenco P., Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009;8:453—463.
  16. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864—2870.
  17. Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;6:546S—592S.
  18. Petty G.W., Khandheria B.K., Meissner I. et al. Population-based study of the relationship between atherosclerotic aortic debris and cerebrovascular ischemic events. Mayo Clin Proc 2006;81:609—614.
  19. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273:1421—1428.
  20. Goldstein L.B. New data about stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009;11:232—240.
  21. Slooter A.J., Rosendaal F.R., Tanis B.C. et al. Prothrombotic conditions, oral contraceptives and the risk of ischemic stroke. J Thromb Haemost 2005;3:1213—1217.
  22. He F.J., Nowson C.A., MacGregor G.A. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet 2006;367:320 —326.
  23. Wendel-Vos G.C., Schuit A.J., Feskens E.J. et al. Physical activity and stroke: a meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004;33:787—798.
  24. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.-M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293—1304.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Лаборатория по разработке междисциплинарного подхода в профилактике хронических неинфекционных заболеваний отдела профилактики коморбидных состояний
Мамедов М.Н. - д.м.н., проф., руков. лаборатории.
ГБОУ ВПО Северо-осетинская государственная медицинская академия Минздрава России, Владикавказ
Кафедра госпитальной терапии
Тогузова З.А. - к.м.н., доцент кафедры.
E-mail: mmamedov@gnicpm.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь