Возможности преодоления тромбоцитарной резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных ишемической болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию миокарда с имплантацией коронарных стентов

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.7.5-9

27.07.2016
440

1ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва; 2БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва; 4Медицинский университет им. Сани Конукоглы, Газиантеп, Турция; 5НИИ кардиологии и внутренних болезней Минздрава РК, Алматы, Казахстан; 6Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан; 7Краснодарская ГКБ скорой медицинской помощи, Краснодар; 8ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар; 9Ошский государственный университет, Ош, Киргизстан

Резистентность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является плохим прогностическим фактором в плане развития атеротромботических осложнений. У 277 пациентов с ИБС, перенесших без осложнений коронарную ангиопластику с имплантацией стента, через 28–90 сут после вмешательства была выполнена оценка арахидониндуцированной агрегации тромбоцитов на фоне применения АСК при помощи прикроватной тест-системы VerifyNow Assay. Оказалось, что у 18,9% из 144 больных, принимавших комбинацию АСК в дозе 75 мг и магния гидроксида в дозе 15,2 мг, была истинная (лабораторная) резистентность к АСК. В то же время у 129 больных на фоне терапии оригинальной кишечнорастворимой формой АСК в дозе 100  мг эта резистентность была минимальной – 0,8%. Переключение с комбинации АСК в дозе 75 мг и магния гидроксида в дозе 15,2 мг на оригинальный аспирин 100 мг/сут позволило избавиться от резистентности за 2–4 суток у 92% случаев из 28 больных. Таким образом, резистентность к АСК не является константой, она зависит от формы и дозы применяемой АСК, и устраняется более чем в 92% при переключении с неэффективной на эффективную форму и дозу АСК.

С середины прошлого века низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) стали эффективно использоваться в профилактике острых атеротромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт [1—5]. Применение АСК уменьшает частоту летальных сосудистых исходов на 15% и нефатальных сосудистых исходов приблизительно на 30% [1—3, 6]. Антитромботический эффект АСК в первую очередь связывают с ее антитромбоцитарным действием. АСК ацетилирует остаток Ser529 циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) [6—8]. Арахидоновая кислота, высвобождаемая из фосфолипидов мембраны в результате стимуляции тромбоцитов агонистами, трансформируется под воздействием ЦОГ-1 в циклические эндопероксиды, простагландин G2 и H2. Последний является предшественником простагландинового деривата — тромбоксана A2 — мощнейшего активатора тромбоцитов. Ковалентная модификация Ser529 предотвращает доступ арахидоновой кислоты к активной части ЦОГ-1 и необратимо блокирует продукцию тромбоксана A2 на все время жизни тромбоцита.

Однако у ряда пациентов низкие дозы АСК оказались неэффективными в предотвращении острых атеротромботических осложнений, и для обозначения этой проблемы возник термин «аспиринорезистентность». Истинной (лабораторной) резистентностью АСК является ее неспособность ацетилировать остаток Ser529 ЦОГ-1 тромбоцитов. Однако в современной клинической медицине аспиринорезистентность трактуется иначе, чем в лабораторной практике. В клинике неэффективностью («резистентностью») препарата считают его неспособность предупредить атеротромботические осложнения (тромбоз, ИМ, инсульт, смерть). Но АСК эффективно и селективно ингибирует только один из нескольких путей, ведущих к активации тромбоцитов [9, 10]. АСК не может ингибировать активацию тромбоцитов, вызванную сильными агонистами, такими как тромбин или высокие дозы коллагена, и только частично ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Участие иных стимулов (кроме ЦОГ-1) в активации тромбоцитов в то же время может оказаться ведущей причиной атеротромботических осложнений. Несоблюдение больным рекомендаций (некомплаентность — отсутствие приверженности к лечению) — важный аспект, который зачастую не имеет должного контроля, даже в специально организуемых исследованиях. Еще одна проблема заключается в отсутствии лабораторных тестов, которые могли бы специфически обнаружить ацетилирование ЦОГ-1.

До настоящего времени мы не смогли найти оценки роли различных форм и доз АСК в развитии истинной (лабораторной) резистентности тромбоцитов. Первичной целью настоящего исследования стало сравнение двух форм АСК — оригинального кишечнорастворимого аспирина в дозе 100 мг (аспирин кардио 100 мг) и одной из известных в современной практике форм — комбинации АСК в дозе 75 мг с 15,2 мг магния гидроксида (кардиомагнил 75 мг) в развитии истинной резистентности тромбоцитов. Это было сделано у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающихся в постоянной терапии АСК после коронарного стентирования. Второй целью исследования был поиск наиболее простого для практики способа преодоления резистентности к АСК.

Материал и методы

В настоящее исследование вошли пациенты с хроническими формами ИБС или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия или ИМ), перенесшие чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) без применения тромболитической терапии (при ИМ) и без применения блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa во время ЧКВ. Все пациенты, включенн...

Список литературы

  1. Eikelboom J.W., Hirsh J., Spencer F.A., Baglin T.P., Weitz J.I. Antiplatelet drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e89S–119S.
  2. Patrono C., Rocca B. Aspirin, 110 years later. J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1):258–261.
  3. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
  4. Baigent C., Blackwell L., Collins R., Emberson J., Godwin J., Peto R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet 2009;373:1849–1860.
  5. Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., Gutterman D.D., Sonnenberg F.A., Alonso-Coello P. et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e637S–68S.
  6. Patrono C., Garcia Rodriguez L.A., Landolfi R., Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005;353:2373–2383.
  7. Kulmacz R.J., van der Donk W.A., Tsai A.L. Comparison of the properties of prostaglandin H synthase-1 and -2. Prog Lipid Res 2003;42:377–404.
  8. Simmons D.L., Botting R.M., Hla T. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 2004;56:387–437.
  9. Pettersen A.A., Arnesen H., Seljeflot I. A brief review on high on-aspirin residual platelet reactivity. Vascul Pharmacol 2015;67–69:6–9.
  10. Angiolillo D.J., Capodanno D., Goto S. Platelet thrombin receptor antagonism and atherothrombosis. Eur Heart J 2010;31:17–28.
  11. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh P.A., White J., Topol E.J. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003;41(6):961–965.
  12. Gaspari F, Viganò G, Locatelli M, Remuzzi G. Influence of antacid administrations on aspirin absorption in patients with chronic renal failure on maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1988;4:338–42.
  13. Rafalskiy V.V. Clinical pharmacology of acetylsalicylic acid and especially medicinal form-the key to the effective and safe use for the prevention of thrombosis. 2016;5: 26–33. Russian (Рафальский В.В. Клиническая фармакология ацетилсалициловой кислоты и особенности лекарственных форм- ключ к эффективному и безопасному применению для профилактики тромбозов. 2016;5:26–33).
  14. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-62.
  15. The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: Randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet. 1998;351:233-41.
  16. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet. 1991;338:1345-9.

Об авторах / Для корреспонденции

Першуков И.В. - д.м.н., проф. кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва; врач-кардиолог БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж.
Омаров А.А. - к.м.н., зав. лабораторией ангиографии НИИ кардиологии и внутренних болезней, Алматы, Казахстан.
Рамазанов Д.М.О. - к.м.н., зав. отделением кардиологии Центральной больницы нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан.
Босак Н.В. - к.м.н., гл. врач Краснодарская ГКБ скорой медицинской помощи, Краснодар.
Шульженко Л.В. - д.м.н, проф., зав. кафедрой ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар.
Калматов Р.К. - к.м.н., декан международного медицинского факультета Ошского Государственного университета, Ош, Кыргызстан.
Сидоренко Б.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва.
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва
Кафедра клинической лабораторной диагностики ФДПО
Щербо С.Н. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж
Остащенко С.Л. - к.м.н., зам. гл. врача по диагностике.
Кузнецова Т.Н. - врач-кардиолог.
Сокрюкина Е.В. - врач-интерн.
Медицинский университет им. Сани Конукоглы, Газиантеп,Турция
Батыралиев Т.А. - д.м.н., проф., руков. департамента кардиологии.
Карбен З.А. - д.м.н., проф., зав. лабораторией ангиографии.
E-mail: cardio.ru@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь