Кардиология №7 / 2016
Возможности преодоления тромбоцитарной резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных ишемической болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию миокарда с имплантацией коронарных стентов
1ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва; 2БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва; 4Медицинский университет им. Сани Конукоглы, Газиантеп, Турция; 5НИИ кардиологии и внутренних болезней Минздрава РК, Алматы, Казахстан; 6Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан;
7Краснодарская ГКБ скорой медицинской помощи, Краснодар; 8ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар; 9Ошский государственный университет, Ош, Киргизстан
Резистентность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является плохим прогностическим фактором в плане развития атеротромботических осложнений. У 277 пациентов с ИБС, перенесших без осложнений коронарную ангиопластику с имплантацией стента, через 28–90 сут после вмешательства была выполнена оценка арахидониндуцированной агрегации тромбоцитов на фоне применения АСК при помощи прикроватной тест-системы VerifyNow Assay. Оказалось, что у 18,9% из 144 больных, принимавших комбинацию АСК в дозе 75 мг и магния гидроксида в дозе 15,2 мг, была истинная (лабораторная) резистентность к АСК. В то же время у 129 больных на фоне терапии оригинальной кишечнорастворимой формой АСК в дозе 100 мг эта резистентность была минимальной – 0,8%. Переключение с комбинации АСК в дозе 75 мг и магния гидроксида в дозе 15,2 мг на оригинальный аспирин 100 мг/сут позволило избавиться от резистентности за 2–4 суток у 92% случаев из 28 больных. Таким образом, резистентность к АСК не является константой, она зависит от формы и дозы применяемой АСК, и устраняется более чем в 92% при переключении с неэффективной на эффективную форму и дозу АСК.
С середины прошлого века низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) стали эффективно использоваться в профилактике острых атеротромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт [1—5]. Применение АСК уменьшает частоту летальных сосудистых исходов на 15% и нефатальных сосудистых исходов приблизительно на 30% [1—3, 6]. Антитромботический эффект АСК в первую очередь связывают с ее антитромбоцитарным действием. АСК ацетилирует остаток Ser529 циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) [6—8]. Арахидоновая кислота, высвобождаемая из фосфолипидов мембраны в результате стимуляции тромбоцитов агонистами, трансформируется под воздействием ЦОГ-1 в циклические эндопероксиды, простагландин G2 и H2. Последний является предшественником простагландинового деривата — тромбоксана A2 — мощнейшего активатора тромбоцитов. Ковалентная модификация Ser529 предотвращает доступ арахидоновой кислоты к активной части ЦОГ-1 и необратимо блокирует продукцию тромбоксана A2 на все время жизни тромбоцита.
Однако у ряда пациентов низкие дозы АСК оказались неэффективными в предотвращении острых атеротромботических осложнений, и для обозначения этой проблемы возник термин «аспиринорезистентность». Истинной (лабораторной) резистентностью АСК является ее неспособность ацетилировать остаток Ser529 ЦОГ-1 тромбоцитов. Однако в современной клинической медицине аспиринорезистентность трактуется иначе, чем в лабораторной практике. В клинике неэффективностью («резистентностью») препарата считают его неспособность предупредить атеротромботические осложнения (тромбоз, ИМ, инсульт, смерть). Но АСК эффективно и селективно ингибирует только один из нескольких путей, ведущих к активации тромбоцитов [9, 10]. АСК не может ингибировать активацию тромбоцитов, вызванную сильными агонистами, такими как тромбин или высокие дозы коллагена, и только частично ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Участие иных стимулов (кроме ЦОГ-1) в активации тромбоцитов в то же время может оказаться ведущей причиной атеротромботических осложнений. Несоблюдение больным рекомендаций (некомплаентность — отсутствие приверженности к лечению) — важный аспект, который зачастую не имеет должного контроля, даже в специально организуемых исследованиях. Еще одна проблема заключается в отсутствии лабораторных тестов, которые могли бы специфически обнаружить ацетилирование ЦОГ-1.
До настоящего времени мы не смогли найти оценки роли различных форм и доз АСК в развитии истинной (лабораторной) резистентности тромбоцитов. Первичной целью настоящего исследования стало сравнение двух форм АСК — оригинального кишечнорастворимого аспирина в дозе 100 мг (аспирин кардио 100 мг) и одной из известных в современной практике форм — комбинации АСК в дозе 75 мг с 15,2 мг магния гидроксида (кардиомагнил 75 мг) в развитии истинной резистентности тромбоцитов. Это было сделано у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающихся в постоянной терапии АСК после коронарного стентирования. Второй целью исследования был поиск наиболее простого для практики способа преодоления резистентности к АСК.
Материал и методы
В настоящее исследование вошли пациенты с хроническими формами ИБС или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия или ИМ), перенесшие чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) без применения тромболитической терапии (при ИМ) и без применения блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa во время ЧКВ. Все пациенты, включенные в настоящее наблюдение, успешно перен...
