Терапия №5 / 2016
Возможности применения Милдроната у коморбидных пациентов: фокус на кардионеврологию
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет», кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, г. Волгоград
В статье отражены результаты клинических и экспериментальных исследований эффективности и безопасности препарата Милдронат® в составе комбинированной терапии сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приведен краткий обзор механизмов его действия. Анализ результатов исследований подтверждает, что добавление данного цитопротектора к основному лечению сопровождается положительным клиническим эффектом, который проявляется кардио-, нейро- и ангиопротекторным действием препарата. Сделан вывод о целесообразности применения препарата в составе комплексной терапии у больных с коморбидной патологией.
За последние десятилетия средняя продолжительность жизни в России увеличилась и составила на 2015 г. 71,4 года (Росстат, 2015), но сохраняется высокая распространенность заболеваний, связанных с поражением сосудов и развитием ишемии органов и тканей (сердечно-сосудистая патология, цереброваскулярные болезни). Это создает предпосылки к увеличению численности пациентов, имеющих 2 заболевания и более. Наличие коморбидности у больных, как правило, связано с полипрагмазией и, как следствие, развитием большего количества побочных эффектов при лечении, что вызывает определенные трудности при подборе терапии у данной категории пациентов. Основными причинами летальных исходов при коморбидной патологии в 90% случаев являются острые и хронические кардио- и цереброваскулярные заболевания [1]. Метаболическая терапия, или цитопротекция, в настоящее время рассматривается как необходимый компонент комбинированного лечения сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3]. Существует несколько направлений, объясняющих реализацию метаболического (цитопротекторного) эффекта данных лекарственных средств (см. Классификацию кардиоцитопротекторов).
Классификация кардиоцитопротекторов по локализации фармакологического эффекта (принята на VII Конгрессе Российского научного медицинского общества терапевтов, Москва, 23–25 ноября 2012 г.):
I. Внутримитохондриальные цитопротекторы.
1.1. Торможение окисления жирных кислот (ЖК):
- подавление β-окисления ЖК (триметазидин, ранолазин);
- подавление транспорта ЖК в митохондриях (мельдоний).
1.2. Прямая стимуляция окисления глюкозы (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат).
1.3. Стимуляция цитохромной цепи (коэнзим Q10).
II. Транспорт энергетического субстрата в митохондрии (фосфокреатин, глюкозо-инсулиновая смесь, янтарная кислота).
III. Стимуляция анаэробного гликолиза (тиотриазолин).
IV. Антиоксиданты (эмоксипин, митохондриальные цитопротекторы, обладающие антиоксидантными свойствами) [4]. Точки приложения основных митохондриальных цитопротекторов представлены на рисунке.
У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве цитопротекторов в клинической практике чаще используют препараты из группы парциальных ингибиторов свободных ЖК (СЖК; р-FOX inhibitors). Цитопротективный эффект лекарственных средств этой группы препаратов связан с:
- ингибированием ферментов β-окисления ЖК в митохондриях (триметазидин, ранолазин);
- ингибированием биосинтеза карнитина – переносчика ЖК через мембраны митохондрий (мельдоний);
- ингибированием ферментов транспорта ЖК через мембраны митохондрий (этомоксир).
Особый клинический интерес представляет цитопротектор мельдоний, который показан при сочетанной патологии сосудистой системы ишемического генеза и может в первую очередь применяться для лечения различных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и кровоснабжения головного мозга.
Мельдоний (3-(2,2,2-триметилгидразиний)-пропионат, препарат Милдронат®) является конкурентным ингибитором γ-бутиробетаингидроксилазы – фермента, превращающего эндогенный γ-бутиробетаин в карнитин. Последний обеспечивает в организме человека транспорт длинноцепочных СЖК через мембраны митохондрий к месту их окисления в митохондриальном матриксе. Снижение его концентрации в организме тормозит проникновение в митохондрии только длинноцепочных ЖК. Поэтому при применении мельдония интенсивность β-окисления СЖК существенно снижается, при этом не происходит накопление недоокисленных ЖК внутри митохондрий, т.к. короткоцепочечные ЖК свободно проникают в митохондрии и окисляются там [5]. Также...
