Возможности применения бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких

Статья посвящена изучению возможностей применения ß-адреноблокаторов (БАБ) при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в т. ч. ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, наследственных нарушений соединительной ткани и др. В настоящее время для лечения больных ССЗ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано применение кардиоселективных БАБ: бисопролола, метопролола сукцината, небиволола, а также α1- и ß-блокатора карведилола. При применении данных БАБ нужно контролировать функцию внешнего дыхания (ФВД). При появлении клинических симптомов ухудшения бронхиальной проходимости и неблагоприятном влиянии на показатели ФВД дозировку БАБ следует уменьшить, а при сохранении снижения ФВД – отменить. В целом применение кардиоселективных БАБ и карведилола больными ССЗ в сочетании с ХОБЛ безопасно и польза от приема этой группы препаратов превышает возможные риски обострения ХОБЛ.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока в дыхательных путях, которое обычно носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом на длительное вдыхание частиц или газов [1]. Данные о распространенности ХОБЛ вариабельны. Это связано с различиями в методах обследования, диагностических критериях и аналитических подходах. Однако в большинстве стран мира ХОБЛ страдают не менее 6 % взрослого населения [2]. Распространенность ХОБЛ обусловлена в основном двумя «большими» факторами риска: курением табака и загрязненностью воздуха, а также тенденцией к постарению населения [1, 3].

По данным латиноамериканского проекта PLATINO [4], частота встречаемости ХОБЛ варьируется от 7,8 до 19,7 %. В последние годы отмечается рост заболеваемости ХОБЛ среди женщин [5] и значительное распространение (3–11 %) этой патологии среди никогда не куривших [6].

В Российской Федерации ХОБЛ страдают более 11 млн человек [7].

Сегодня ХОБЛ занимает четвертое место по причине смертности во всем мире [1, 8]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г.

ХОБЛ будет занимать третье место в мире по летальности и пятое – по экономическим затратам [1, 8].

Наиболее частой сопутствующей проблемой для больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП), артериальная гипертензия (АГ). ССЗ – наиболее важная по влиянию на прогноз коморбидная патология при ХОБЛ [9, 10].

Патогенетически столь частая ассоциация ХОБЛ с ССЗ определяется рядом обстоятельств. Во-первых, это общий доминирующий фактор риска – курение. Во-вторых, оба вида патологии зависимы от возраста, заболеваемость ими прогрессивно нарастает после 50 лет. В-третьих, ремоделирование правых отделов сердца является ответом на развивающуюся легочную гипертензию. В-четвертых, системное воспаление, окислительный стресс, гиперкапния, характерные для ХОБЛ, ведут к ускорению процессов атерогенеза и являются провокаторами аритмий. И наконец, имеет место взаимное негативное влияние медикаментозной терапии, когда препараты для лечения ССЗ могут ухудшать течение ХОБЛ, а бронхолитики – провоцировать жизнеугрожающие аритмии.

Таким образом, сочетание ССЗ и ХОБЛ является предметом междисциплинарного изучения терапевтами, кардиологами и пульмонологами [11].

Эксперты Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) в пересмотре документа от 2013 г. указывают на тот факт, что отказ от курения считается наиболее важным вмешательством, направленным на замедление прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) [1]. Но всегда ли это возможно в условиях реальной клинической практики? Зачастую наши пациенты продолжают курить, и мы вынуждены использовать медикаментозную терапию с целью коррекции коморбидных состояний с учетом негативного воздействия никотина.

При выборе препарата больным ХОБЛ в сочетании с ССЗ нужно руководствоваться следующими принципами [28–29]:

Препарат должен эффективно улучшать состояние сердечно-сосудистой системы.

Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость.

Отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта.

Косвенно препарат должен уменьшать степень системной воспалительной реакции.

Препарат должен обладать антиоксидантным действием.

Отсутствие прокашлевого действия.

Отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами.

По возможности препарат должен способствовать уменьшению легочной гипертензии.

Препарат должен снижать агрегацию тромбоцитов.

Препарат не должен оказывать неблагоприятное влияние на органы-мишени.

В настоящем обзоре будут рассмотрены не только наиболее часто встречаемые при ХОБЛ сопутствующие ССЗ (ИБС, СН, ФП, АГ), но и более редкие состояния, сочетающиеся с ХОБЛ, такие как наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ). Кроме того, будут обсуждены тактика ведения больных в различных клинических ситуациях и вопросы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) среди больных ХОБЛ.

Ишемическая болезнь сердца

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой распространенности ИБС среди больных ХОБЛ: от 21,0 до 61,7 % [14–16]. Важно подчеркнуть, что большей части пациентов со стенокардией либо после перенесенного инфаркта миокарда показано назна-чение β-адреноблокаторов (БАБ).

Эта группа препаратов используется в клинике с середины 1960-х гг.

Главная проблема при выборе препарата группы БАБ – наличие бронхиальной обструкции. Это обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только β1-адренорецепторов, которая обусловливает антиангинальный и антигипертензивный эффекты БАБ, но и β2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов, а ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, клинически проявляющуюся усилением одыш...

М.Е. Стаценко, М.В. Деревянченко