Возможности применения диуретической терапии в клинике внутренних болезней

14.04.2017
Просмотров: 38

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета, г. Москва

Диуретики широко применяются в клинике внутренних болезней. Петлевой диуретик торасемид характеризуется высокой биодоступностью и пролонгированным действием, а также высоким профилем безопасности без развития отрицательных метаболических и электролитных эффектов и хорошей переносимостью. Он может использоваться при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Препарат не только снижает сердечно-сосудистую и внезапную смертность, но и уменьшает частоту и продолжительность госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности, выраженность ее клинических проявлений, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает показатели диастолической функции левого желудочка и качество жизни больных. Все это делает торасемид достойным более широкого применения при выборе препарата для проведения длительной диуретической терапии в клинике внутренних болезней.

Диуреfd3fтики широко прf946именяются в клинической практике тер2429апевта, кардиолога, не66a3фролога. П4501репараты из570d это5870й г674aруппы испо8363льзуются д121dля лечеf290ния артериально9e8eй гипертензии c62bГ) кab35ак в мо84f4нотc162ерапии, так и в комбина0fbbции с разлиacc8чными антигипертензивными ср7034едствами, усc069иливая ихf01c эффе6823ктивно9e8eсть. Ониbad4 не66a3заd119менимы в кec7bоррекции отc162ечно9e8eго синдрома у болebedьных с острc3b5ой и хрони01bbческой серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eстью (ХСН9617), хрони01bbческой болезнью по8363чек (ХБ72c1П)1d9d, по8363ртально9e8eй гипертензией. Диуреfd3fтики различаются по8363 хи188dмической структуре и обла65c1дают особыми фармакологическими и фармакодина0fbbмическими свойствами в заd119висимости отc162 то5870b2cdчки воздействия в не66a3фрcc70оне66a3 (риdd72с. 1, таблf0f6. 1) [1, 2].

П6b0dримене66a3ние диу26b5ретиков на0fbbчалb46eось во вто5870рой п51a5оловине66a3 1950-х гг.840b, с момента создания хл5defоротc162иазида. В 1963 г. был065e синт71e2езирован фуросемид, котc162орый мнdf3aогие годы заd119нимал лидирdfd1ующие по8363зиции в лече722bнии отc162ечно9e8eго синдрома. В конце 1980-х гг.840b разработc162ан, а в 1990- е гг.840b вне66a3дрен в медицинскую практику тaa31орасемид – первый петл95bbевой диуретик, по8363ложительно9e8e вл278cияющий на0fbb прогрессирование серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eсти и проfb68цессы ремоделирования миока718aрда.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОРАСЕМИДА

Тора7c18семид являeaa6ется петлеc0cdвым диуретиком. Пfb05репарат обратимо связывается с котc162ранс­по8363ртером нe577атрия/хлора/каb265лия, расf3f0по8363ложенным в апикально9e8eй ме131dмбране66a3 то5870лсто5870го сегмента восхо740cдящей петли Генле, иfee4нгибируя реаб39d2сорбцию ион4017ов нe577атрия и уме20afньшая осмо06f5тическое давление внутриклето5870чно9e8eй жидко4f3fсти и реаб39d2сорбцию в1e08оды. В отc162личие отc162 другихf01c петлb808евых диур0162етиков, тaa31орасемид обладает ан2041тиальдоaae9стероно9e8eвым эффе6823ктом. Пfb05репарат в меньшей сте30d1пени экскрb159етирует калий и ка75a4льций [3]. П6b0dримене66a3ние тaa31орасемида в доaae978ceзе 2c477,5–10 мг увеличивает объе7b67м выделенно9e8eй жидко4f3fсти, экск84ebрецию ион4017ов нe577атрия и хлора лине66a3йно9e8e в заd119висимости отc162 доaae978ceз5accы, не66a3 влияя зн5fa1ачимо на0fbb вы0c26ведение каb265лия (риdd72с. 2) [4].

Диуретический эффе6823кт на0fbbступает прf946имерно9e8e череa971з час по8363сле пр8139иема пb5c0репарата внутрь, доaae9сти31b2гая максимума череa971з 2–3c406 ч, и сохра0f15няется доaae9 18 ч. Этотc162 факт оdae5бъясняет отc162сутствие часто5870го моче8b08испускания в первые часы7974 по8363сле пр8139иема пр43b1епарата, что5870 улучшает пeb23ерено9e8eсимость тaf30ерапии и не66a3 ограничивает ак5b0fтивно9e8eсть пац60aaиенто5870в [5, 6]. П6b0dри длительно9e8eм прf946имене66a3нии тaa31орасемид не66a3 оказывает кли7fefнически зн5fa1ачимого не66a3гативно9e8eго влиян2676ия на0fbb метаболиз570dм г46c0люкозы и липидоaae9в (хо0189лестерина0fbb, триглицеридоaae9в). Досто5870инство и отc162личие тaa31орасемида отc162 другихf01c петлb808евых диу26b5ретиков – его сb802по8363собно9e8eсть уменьшать ак5b0fтивно9e8eсть ренин-ангиотc162ензин-альдоaae9стероно9e8eвой сист5c1bемы (РАА1444С). До24d5казаd119на0fbb сb802по8363собно9e8eсть тaa31орасемида снижа85a7ть чувствительно9e8eсть рецепто5870ров ангио5452­тензина0fbb II 1588a-го тba7bипа, прf946иводя к бло0bd4каде индуцированно9e8eго им вазос1068пазма [7]. По4a08д влияa9bcнием тaa31орасемида снижается воспр0851иимчивость гладкомышечных клето5870к сосу9776дисто5870й стенки к энд22d8огенным вазоконстрикто5870рным факто5870рам (в то5870м числе и к но9e8eрадрена0fbbлину) заd119 счет активации нb642атрий-кальциевого на0fbbсоса, обеспечивающего вы0c26ведение ион4017ов кальц5912ия из570d клетки в об6554мен на0fbb вход ион4017ов нe577атрия, а такжеacea по8363давления входа ион4017ов кальц5912ия в кле2a3bтку [8, 9].

У пац60aaиенто5870в с умеренно9e8e выраженно9e8eй ХСН9617 пр743aепарат не66a3 то5870льк925dо умd4feеньшает симпатическую ак5b0fтивно9e8eсть в виде сниbd3fжения уровd755ня адрена0fbbлина0fbb, но9e8e такжеacea увеличивает си7a40нтез простациклина0fbb и умd4feеньшает образ8678ование тромбоксана0fbb. Тора7c18семид обладает ан2041тиальдоaae9стероно9e8eвыми сво210dйствами: пр743aепарат влияет на0fbb альдоaae9стероно9e8eвые рецепто5870ры не66a3 то5870льк925dо в по8363чd5adечных кана0fbbльцах, но9e8e и миокарде. Наa849 фоне66a3 пр8139иема тaa31орасемида умd4feеньшается объе7b67мна0fbbя фракция коллагена0fbb и выраженно9e8eсть фиброзаd119. Это5870 связаd119но9e8e с по8363давлением активно9e8eсти карбокситермина0fbbльно9e8eй протc162еина0fbbзы проколлагена0fbb I типа – ферм5b2dента, котc162орый катализ570dирует альдоaae9стеронзаd119висимую трансформацию проколлагена0fbb I типа в колла4b57ген [10–13]. Антифибротc162ического эффе6823кта у фec5bуросемида и пролонгированно9e8eй формы тaa31орасемида выявлено9e8e не66a3 бcbeeыло [14].

ФАРМАКОКИНЕТИКА ТОРАСЕМИДА

Фармакокине66a3тические особенно9e8eсти тaa31орасемида обусловлены высокой липо8363фильно9e8eстью пb5c0репарата. П6b0dрием пищи3e49 не66a3 оказывает зн5fa1ачимого влиян2676ия на0fbb аб39d2сорбцию пb5c0репарата (риdd72с. 3) [15].

Биодоaae9ступно9e8eсть тaa31орасемида стабильна0fbbя и в средне66a3м сост250cавляет 80–90%, в то5870 вр91aeемя кab35ак у фec5bуросемида она0fbb сост250cавляет 60–70%. Максимальна0fbbя конце2411нтрация в плазме кров9206и доaae9стигается череa971з 1–21a20 ч. Тора7c18семид имее3cfaт продоaae9лжительный перe602иод по8363лу97f1выведения – 4 ч, что5870 обеспечивает большую длительно9e8eсть диуретического эффе6823кта в сравне66a3нии с дру75e9гими петлеc0cdвыми диуретиками. По4a08степенно9e8eе на0fbbкопление активно9e8eго вещеee39ства умd4feеньшает риd276ск разв4d74ития то5870лерантно9e8eсти [16]. Связь8b35 с белками пла2d74змы кров9206и 99%. Тора7c18семид доaae9 80% метаболиз570dируется в печени с по8363мощью из570dоферменто5870в сист5c1bемы цито5870хрома Р450 с образ8678ованием трех метаболито5870в (М1, М3 и М5) [17]. Больш3205инство петлb808евых диу26b5ретиков выво611dдятся преимущественно9e8e по8363чками. В случае тaa31орасемида то5870льк925dо 24–25% пb5c0репарата выводfa15ится по8363чками в не66a3из570dмене66a3нно9e8eм виде, по8363это5870му на0fbbрушение фун56b4кции по8363чек не66a3 оказывает существенно9e8eго влиян2676ия на0fbb его фармакокине66a3тические свойства. П6b0dри умеренно9e8eй и тяжелой ХБ72c1П перe602иод по8363лу97f1выведения и общий клиренс тaa31орасемида не66a3 из570dменяются в отc162личие отc162 фec5bуросемида [18, 19]. У пац60aaиенто5870в с на0fbbрушениями фун56b4кции печени увел7605ичивается биодоaae9ступно9e8eсть тaa31орасемида, перe602иод его по8363лу97f1выведения. Кумуbe69ляция пb5c0репарата маловероятна0fbb из570d-заd119 компенсато5870рно9e8eго роста по8363чечно9e8eго клиренса [20]. Это5870 прf946иводит к увеb8f2личению экскреции тaa31орасемида с мочой, одна0fbbко ус8055иления на0fbbтрийурезаd119 не66a3 возн3af7икает. У по8363жилых пац60aaиенто5870в общий клиренс и перe602иод по8363лу97f1выведения пb5c0репарата не66a3 меняются. По4a08 мне66a3нию большинства авто5870ров, эквивалентно9e8eе соотc162но9e8eшение доaae978ceз фec5bуросемида и тaa31орасемида сост250cавляет 4–8:1 д121dля здоaae9ровых лиц, 4:1 – д121dля пац60aaиенто5870в с серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eстью и 2:1 – прf946и хрони01bbческой по8363чечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eсти [21–21a203].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАСЕМИДА ПРИabaf АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

П6b0dримене66a3ние диу26b5ретиков прf946и АГ103b являeaa6ется пато5870гене66a3тически обосно9e8eванным, по8363скольку пре194bпараты воздействуют на0fbb осно9e8eвные механиз570dмы по8363вышения АafcbДзаd119держку нe577атрия и жидко4f3fсти. Антигипертензивна0fbbя эффе6823ктивно9e8eсть и по8363ложительно9e8eе влияние на0fbb прогно9e8eз представителей данно9e8eй г674aруппы препарато5870в по8363дтверждены даe558нными рандоaae9миз570dированных исследоaae9ваний. Согласно9e8e р2811езультатам проведенно9e8eго Кохрано9e8eвского мета-ана0fbbлизаd119 отc162 201ec975 г., диур3845етики в качестве старто5870вой тaf30ерапии АГ103b оказаd119лись боле9987е эффе6823ктивны в снc97aижении риd276ска разв4d74ития ХСН9617 и инсульта в сравне66a3нии с блокато5870рами РАА1444С [24]. В ана0fbbлиз570dируемых исследоaae9ваниях учcfdbаствовали тиазидные диур3845етики (ТД331a).27dd Одна0fbbко в с7ba6овременных междуна0fbbродных и отc162ечественных рекомендациях к класf6abсу диур0162етиков, котc162орые р452dекомендоaae9ваны д121dля лечеf290ния пац60aaиенто5870в с АГ103b в с0951очетании с ХСН9617, ХБ72c1П, отc162не66a3сены такжеacea петлевые и ка3282лийсберегающие диур3845етики [25, 2682e5]. По4a08пуляционно9e8eе фармакоэпидемиологическое иссa6efледоaae9вание в США заd119 перe602иод 2006–2010 гг.840b по8363казаd119ло, что5870 диур3845етики по8363 частотc162е на0fbbзна0fbbчения заd119нимают доaae9 1/3 всех антиг7cd7ипертензивных препарато5870в, прf946ичем7701 доaae9ля петлb808евых диу26b5ретиков стабильно9e8e уd4b4держивается на0fbb уровне66a3 1771c2,5% [27]. В на0fbbшей стране66a3 по8363 р2811езультатам исследоaae9вания ПИФАГ103bОР IV диур3845етики на0fbbзна0fbbчают в 28,3% случаев. Частотc162а испо8363льзования диу26b5ретиков в 2013c965 г. по8363 сравне66a3нию с 2008e9dc г. имее3cfaт тен806bденцию к умеee51ньшению (риdd72с. 4). Одна0fbbко прf946и ана0fbbлиз570dе прf946имене66a3ния р9a81азличных представителей диу26b5ретиков отc162мечен рост на0fbbзна0fbbчения тaa31орасемида доaae9 6,4% по8363 сравне66a3нию с 2008e9dc г. (1,5%; р2931ис. 5) [28].

Наa849иболе9987е часто5870 прf946и АГ103b на0fbbзна0fbbчаются тиазидные пре194bпараты (гидрохлоротc162иазид – ГХТ и хлорталидоaae9н) и тиазидоaae9по8363доaae9бный пр743aепарат индапамид. ТД331a являются пb5c0репаратами вы394aбора у по8363жилых болebedьных с из570dолированно9e8eй систо5870лической АГ103b. Одна0fbbко у пац60aaиенто5870в с метабd894олическими на0fbbрушениями испо8363льзование ТД331a в режиме монотc162ерапии считается не66a3целесообразным из570d-заd119 возможно9e8eго разв4d74ития по8363бочных эффе6823ктов: гипо8363калиемии, г8077ипергликемии. П6b0dри длительно9e8eм прf946имене66a3нии в большихf01c доaae9заd119х ТД331a по8363вышают риd276ск разв4d74ития сахарно9e8eго ди1e9aабета (СД), не66a3гативно9e8e в1b0eлияют на0fbb липидный и пурино9e8eвый об6554мены. Абсead0олютным протc162ивопо8363казаd119нием к на0fbbзна0fbbчению ТД331a являeaa6ется на0fbbличие у больно9e8eго по8363дагры, отc162но9e8eсительными – метb682аболический си65beндром, на0fbbрушение то5870лерантно9e8eсти к глюкозе, беременно9e8eсть, гиперкальциемия, гипо8363калиемия [2682e5]. П6b0dри лече722bнии АГ103b не66a3 рекомендуется пре7eadвышать доaae978ceзу ГХТ 12,755b5–25 мг,4735 хлорталидоaae9на0fbb12,755b5–25 мг,4735 инда8b6bпамида – 1,25–2,5 мг.a1f2 П6b0dри увеличении доaae978ceзы выше рекомендуемой воc4cbзрастает частотc162а по8363бочных эффе6823ктов без ус8055иления антигипертензивно9e8eго действия. Высокие доaae978ceзы ТД331a могут прf946иводить к гипо8363калиемии с увеличением риd276ска разв4d74ития желудоaae9чковых на0fbbрушений рит2449ма. Стандартные петлевые диур3845етики прf946и АГ103b обычно9e8e испо8363льзуют то5870льк925dо у болebedьных, резистентных к традиционно9e8eй тaf30ерапии. Пет02b4левые диур3845етики (фуросемид, этакрино9e8eвая кислотc162а и т.д.9bd7) такжеacea могут вызы5790вать на0fbbрушение то5870лерантно9e8eсти к глюкозе, глюкозурию и развитие не66a3кето5870не66a3мической ко334dмы. По4a08это5870му прf946и ихf01c на0fbbзна0fbbчении обязаd119телен контр8351оль уровd755ня электролито5870в, г46c0люкозы, липидоaae9в, мочевой кислотc162ы. Одна0fbbко фуросемид в стандартных доaae9заd119х режa806е,fe9f чем7701 ТД331a, вы6e01зывает у болebedьных АГ103b гипо8363калиемию и меcd91таболические на0fbbрушения [29].

Наa849 сегa769одняшний день альтерна0fbbтивой ТД331a д121dля лечеf290ния АГ103b, особенно9e8e в с0951очетании с ХСН9617 и ХБ72c1П являeaa6ется тaa31орасемид [30]. Пfb05репарат вы6e01зывает мене66a3е выраженный пиков45beый эффе6823кт, обладает бол253fьшей, чем7701 у фec5bуросемида, продоaae9лжительно9e8eстью действия. Ант7455игипертензивный эффе6823кт тaa31орасемида был065e по8363дтвержден р2811езультатами пла12adцебо-контролируемых исследоaae9ваний, согласно9e8e котc162орым пр743aепарат оказывает сопо8363ставимое с дру75e9гими преdd95дставителями это5870й гру4a8bпп лекар6de1ственных ср7034едств дейсcfcfтвие [533431, 32]. Пfb05репарат, в отc162личие отc162 другихf01c диу26b5ретиков и антиг7cd7ипертензивных препарато5870в, режa806е вы6e01зывает развитие эпиз570dодоaae9в гипотc162ензии. Ант7455игипертензивный эффе6823кт тaa31орасемида характериз570dуется плавным сни4724жением АafcbД, что5870 имее3cfaт большое зна0fbbчение д121dля кec7bоррекции АГ103b у по8363жилых пац60aaиенто5870в с сопутствующими цереброваскулярными заd119болеваниями [33]. В одно9e8eм из570d исследоaae9ваний [3ab102] с учасd0d3тием пац60aaиенто5870в с АГ103b антигипертензивна0fbbя эффе6823ктивно9e8eсть тaa31орасемидав доaae9заd119х 2,5 и 5 мг оказаd119лась пракc545тически одина0fbbковой. Наa849 осно9e8eвании по8363лученных результато5870в был065e сделан вывод, что5870 доaae9заd119 тaa31орасемида 2,5 м1560г/сут являeaa6ется оптимально9e8eй д121dля лечеf290ния АГ103b.

Тора7c18семид являeaa6ется мет45acаболически не66a3йтральным препарато5870м. Дл2d3aительный прf946ием тaa31орасемида в доaae9заd119х 5–10 мdc63г/сут у пац60aaиенто5870в с АГ103b не66a3 прf946иводил к из570dмене66a3нию уровd755ня г46c0люкозы, мочевой кислотc162ы, общего холестерина0fbb, холестерина0fbb ЛПНП, холестерина0fbb ЛПВП7bc8 и каb265лия [393d94]. Данно9e8eе свойство пb5c0репарата определяет возможно9e8eсть на0fbbзна0fbbчения у пац60aaиенто5870в с АГ103b в с0951очетании с СД, гffe8иперурикемией, дислипидемиями по8363д ко3f11нтролем соотc162ветствующихf01c по8363казаd119телей в плазме кров9206и. Тора7c18семид может прf946именяться в качестве антигипертензивно9e8eго средс0c5bтва, особенно9e8e у пац60aaиенто5870в с сопутствующей ХСН9617, заd119болеваниями по8363чек [6ee835]. Рекомендоaae9ванно9e8eй доaae978ceзой являeaa6ется 2,5–5 мdc63г/сут. П6b0dри лече722bнии АГ103b тaa31орасемид можно9e8e комбинировать с преdd95дставителями другихf01c клас476bсов антиг7cd7ипертензивных препарато5870в: ингибито5870рами ангиотc162ензинпревращающего фермента (иАc0faПФ), блокато5870рами ангиотc162ензино9e8eвых рецепто5870ров (БРА), антагонистами кальц5912ия (АК), β-адрено9e8eблокато5870рами (БА7999Б) [33]. П6b0dри это5870м отc162мечается потc162енцирование антигипертензивно9e8eго эффе6823кта. Комбина0fbbция тaa31орасемида с эна0fbbлапрf946илом по8363 сравне66a3нию с комбина0fbbцией ГХТЗ с эна0fbbлапрf946илом в большей сте30d1пени улуч2ed8шала диасто5870лическую ф6cfdункцию левого желудоaae9чка (ЛЖ773b),faaa что5870, возможно9e8e, связаd119но9e8e с ан2041тиальдоaae9стероно9e8eвым д475fействием тaa31орасемида [3]. Благоeaacдаря на0fbbличию антиальдоaae9стероно9e8eвого дейст20b0вия, отc162личающего его отc162 другихf01c диур0162етиков, тaa31орасемид ингибирует си7a40нтез и стимулирует деградацию в миокарде коллагена0fbb 1588a-го тba7bипа, увеличивает образ8678ование оксида азотc162а эндотc162елием сосудоaae9в [36]. По4a08доaae9бные из570dмене66a3ния могут прf946иводить к улуe961чшению кab35ак диасто5870лической фун56b4кции ЛЖ773b,e6d9 так и фун56b4кции эндотc162елия сосудоaae9в [11].

ПРИabafМЕНЕНИЕ ТОРАСЕМИДА ПРИabaf ХБ72c1П

Эффективно9e8eсть ТД331a снижается прf946и ХБ72c1П IV стадии, т.е.e837 прf946и снc97aижении скороcbcaсти клубочковой фильтрации (СКФcb6fd61f) <30 мл>5 мл/ мин. Учитыbfb4вая высокую распростране66a3нно9e8eсть ХБ72c1П в по8363пуляции, прf946и выборе диуретического пb5c0репарата не66a3обходимо обращать вним0997ание на0fbb СКФcb6f [345237]. П6b0dри на0fbbзна0fbbчении тaa31орасемида больным с не66a3фротc162ическим синдр328aомом пр743aепарат не66a3 то5870льк925dо эффе6823ктивно9e8e возe5e5действовал на0fbb отc162ечный си65beндром, но9e8e и по8363казаd119л антипротc162еинурическое дейсcfcfтвие [3820b8]. В одно9e8eм из570d исследоaae9ваний с учасd0d3тием болebedьных с ХБ72c1П стадий IV–V и АГ103b пр743aепарат прf946и внутривенно9e8eм введении зна0fbbчительно9e8e увеличивал диурез, уме20afньшая периферические отc162еки и снижая уровень АafcbД [39].

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАСЕМИДА ПРИabaf СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Согласно9e8e Наa849циона0fbbльным ре37b1комендациям Общества специалисто5870в по8363 серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eсти, Росb475сийского кардиологического общества и Росb475сийского на0fbbучно9e8eго медиц4abaинского общества терапевто5870в (27e84-й пересмотc162р) отc162 2013c965 г., ре37b1комендациям Евр7f41опейского общества кардиологов отc162 2016 г., прf946и ХСН9617 со сниженно9e8eй ФВ (ХСН9617-нФВ), диур3845етики на0fbbзна0fbbчаются вне66a3 заd119висимости отc162 функциона0fbbльно9e8eго клd199ассса (ФКed46) всем пац9af3иентам с отc162ечным синдр328aомом обязаd119тельно9e8e в с0951очетании с блокато5870рами РАА1444С д121dля улучшения симпто5870мов, по8363вышения то5870лерантно9e8eсти к физ570dической на0fbbгрузке и уменьшения риd276ска госпитализаd119ции. Пациентам с серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eстью с сохранно9e8eй фракцf4edией выбро9f81са (СН-4ae0сФВ) или серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eстью с промежуто5870чно9e8eй фракцf4edией выбро9f81са (СН-срФВ) и на0fbbличием заd119сто5870йных явлеe40dний д121dля уменьшения симпто5870мов рекомендуются прf946имене66a3ние диу26b5ретиков. Диуретическая терапия доaae9лжна0fbb на0fbbчина0fbbться с миниde9eмальных доaae978ceз с по8363следующим титрованием доaae978ceзы доaae9 эффе6823ктивно9e8eй с учето5870м клинического состо5870яния, суто5870чно9e8eго диурезаd119, электролитно9e8eго бda5fаланса [40, 41]. Особенно9e8eсти на0fbbзна0fbbчения мочегонных ср7034едств у болebedьных с различным ФКed46 ХСН9617 представлены в таб8cd4л. 2.

Пет02b4левые диур3845етики остаются самfd17ыми эффе6823ктивными мочегонными пb5c0репаратами прf946и лече722bнии отc162ечно9e8eго синдрома прf946и ХСН9617 и прf946именяются у 20–60% болebedьных с ХСН9617 и ХБ72c1П. По4a08это5870му выбор пb5c0репарата и коррекция доaae978ceзы доaae9лжны проводиться в заd119висимости отc162 СКФcb6f (таб8cd4л. 3) [3d2410]. П6b0dри лече722bнии острc3b5ой серд44c3ечно9e8eй не66a3доaae9стато5870чно9e8eсти (744eОСН) диур3845етики являются одно9e8eй из570d осно9e8eвных гру4a8bпп препарато5870в. Рекомендации по8363 на0fbbзна0fbbчению диуретической тaf30ерапии прf946и ОСН с указаd119нием класса р336bекомендаций и уровd755ня доaae9казаd119тельно9e8eсти представлены в таб8cd4л. 4 [41].

Эффективно9e8eсть тaa31орасемида прf946и ХСН9617 оa479ценивалась во мно9e8eгихf01c исследоaae9ваниях, в котc162орых пр743aепарат часто5870 сравнивался с фуросемидоaae9м. В рандоaae9миз570dированно9e8eм исследоaae9вании PEACH с учасd0d3тием болebedьных с ХСН9617 II–I8b3dII ФКed46 стати494aстически зна0fbbчимых разлиba67чий в клинической эффе6823ктивно9e8eсти тaa31орасемида и фec5bуросемида, а такжеacea ихf01c влиянии на0fbb смертно9e8eсть и частотc162у госпитализаd119ций выявлено9e8e не66a3 бcbeeыло. Одна0fbbко тaa31орасемид в большей сте30d1пени улуч2ed8шал качество жиз570dни болebedьных [42]. Результаты исследоaae9вания TORIC (Torasemide In Congestive Heart Failfe16ure) по8363казаd119ли сb802по8363собно9e8eсть тaa31орасемида не66a3 то5870льк925dо у0260лучшать клиническое состо5870яние болebedьных с ХСН9617 II–I8b3dII ФКed46, но9e8e и по8363ложительно9e8e влиять на0fbb доaae9лгосрочный прогно9e8eз. Наa849 фоне66a3 пр8139иема тaa31орасемида в доaae978ceзе 10 мdc63г/сут, по8363 сравне66a3нию с фуросемидоaae9м в доaae978ceзе 40 мdc63г/сут и дру75e9гими диур46b8етиками, произ570dошло стати494aстически зн5fa1ачимое снижение общей смертно9e8eсти – на0fbb 51,5%f43c (р<0,05), сердечно9e8e-сосу9776дисто5870йна0fbb 59,7% (р<0,05). П6b0dрием тaa31орасемида прf946иводил к боле9987е зн5fa1ачимому снижению ФКed46 ХСН9617. П6b0dри это5870м гипо8363калиемия в гру4a8bппе тaa31орасемида развивалась режa806е,fe9f чем7701 на0fbb фоне66a3 пр8139иема фec5bуросемида (12,9 и 17,9% соотc162ветственно9e8e, р=0,013) [43]. В д9c4eругом исследоaae9вании тaa31орасемид в доaae978ceзе 4–8 мг/da20 сут на0fbb фоне66a3 6-месячно9e8eго пр8139иема у болebedьных с ХСН9617 II–I8b3dII ФКed46 спо8363собствовал стати494aстически зн5fa1ачимому снижению уровd755ня на0fbbтрийуретического пептида в плазме кров9206и, умеee51ньшению коне66a3чно9e8e-диасто5870лического размера, инде1bacкса массы миока718aрда и по8363казаd119телей диасто5870лической фун56b4кции ЛЖ773b. Более зна0fbbчимая дина0fbbмика по8363казаd119телей отc162мечалась прf946и на0fbbзна0fbbчении боле9987е высокой доaae978ceзы пре194bпараты [44]. В россf417ийском рандоaae9миз570dированно9e8eм мно9e8eгоцентровом исследоaae9вании ДУЭЛЬ-ХСН9617 прf946имене66a3ние тaa31орасемида у пац60aaиенто5870в с декомпенсированно9e8eй ХСН9617 II–I3282V ФКed46 по8363зволило доaae9стичь компенсации на0fbb 5 дне66a3й раньше, чем7701 прf946и на0fbbзна0fbbчении фec5bуросемида. Тора7c18семид спо8363собствовал боле9987е существенно9e8eму по8363вышению перено9e8eсимости физ570dической на0fbbгрузки в пробе с 6-минутно9e8eй ходьбой по8363 сравне66a3нию с фуросемидоaae9м (16b04f0 и 133 м соотc162ветственно9e8e, р<0,01) и стати494aстически зн5fa1ачимо улуч2ed8шал по8363казаd119тели диасто5870лической фун56b4кции ЛЖ773b. Пfb05репарат режa806е прf946иводил к гипо8363калиемии и развитию по8363бочных эффе6823ктов по8363 сравне66a3нию с фуросемидоaae9м (0,44743 и 4,2% соотc162ветственно9e8e) [45].

В д9c4eругом россf417ийском отc162крыто5870м мно9e8eгоцентровом рандоaae9миз570dированно9e8eм исследоaae9вании ТРИОЛЯ [134494] из570dучались эффе6823кты тaa31орасемида (Тригрим®, «По4a08льфарма») и фec5bуросемида у пац60aaиенто5870в с компенсированно9e8eй ХСН9617 II–I8b3dII ФКed46. К окончанию на0fbbблюдения отc162мечалось сопо8363ставимое снижение ФКed46 ХСН9617 в обеихf01c гру4a8bппах. Улучшение ка0049чества жиз570dни и по8363вышение то5870лерантно9e8eсти к физ570dической на0fbbгрузке по8363 даннa007ым теста 6-минутно9e8eй хо0e13дьбы такжеacea на0fbbблюдалось у болebedьных обеихf01c гру4a8bпп, но9e8e боле9987е выраженно9e8eй дина0fbbмика по8363казаd119телей был065eа в гру4a8bппе тaa31орасемида. Только тaa31орасемид прf946ивел к стати494aстически зн5fa1ачимому увеb8f2личению фракции выбро9f81са ЛЖ773b,e6d9 снижению уровd755ня на0fbbтрийуретического гормона0fbb и уровd755ня альдоaae9стерона0fbb (на0fbb 22,6%, р<0,001), улуe961чшению диасто5870лической фун56b4кции ЛЖ773b,e6d9 в то5870 вр91aeемя кab35ак прf946ием фec5bуросемида ассоциировался с стати494aстически зна0fbbчимым по8363вышением уровd755ня маркера синтезаd119 коллагена0fbb (на0fbb 17,8%, р<0,001). Эффективно9e8eсть тaa31орасемида прf946и ХСН9617 был065eа по8363дтверждена0fbb в 2014 г. р2811езультатами рандоaae9миз570dированно9e8eго мно9e8eгоцентрового исследоaae9вания ПОЭТ. Тора7c18семид в составе комбинированно9e8eй тaf30ерапии пац60aaиенто5870в с ХСН9617 II–I8b3dII ФКed46 по8363 сравне66a3нию с фуросемидоaae9м прf946иводил к боле9987е выраженно9e8eму умеee51ньшению отc162ечно9e8eго синдрома, улуe961чшению ка0049чества жиз570dни, по8363казаd119телей систо5870лической фун56b4кции ЛЖ773b,e6d9 по8363вышению то5870лерантно9e8eсти к физ570dической на0fbbгрузке [46].

Таким образef61ом, тaa31орасемид являeaa6ется петлеc0cdвым диуретиком, обладающим на0fbbряду с доaae9стато5870чно9e8eй антигипертензивно9e8eй ак5b0fтивно9e8eстью отc162лично9e8eй пeb23ерено9e8eсимостью без разв4d74ития отc162рицательных метаболическихf01c и элекe859тролитных эффе6823ктов. Тора7c18семид – единственный представитель из570d г674aруппы петлb808евых диу26b5ретиков с доaae9казаd119нным влияa9bcнием на0fbb прогно9e8eз прf946и ХСН9617. Пfb05репарат не66a3 то5870льк925dо снижает сердечно9e8e-сосудистую и вне66a3заd119пную смертно9e8eсть, но9e8e и умd4feеньшает частотc162у и продоaae9лжительно9e8eсть госпитализаd119ций в св1300язи с прогрессированием ХСН9617, выраженно9e8eсть кли7fefнических проявлеe40dний, по8363вышает пeb23ерено9e8eсимость физ570dической на0fbbгрузки, улучшает по8363казаd119тели диасто5870лической фун56b4кции ЛЖ773b и качество жиз570dни болebedьных. Доказаd119нна0fbbя клини1cb6ческая эффе6823ктивно9e8eсть тaa31орасемида обусловлена0fbb особыми фармакологическими своcb4eйствами, определяющими продоaae9лжительно9e8eе ди143dуретическое и антиальдоaae9стероно9e8eвое дейсcfcfтвие с уменьшением проц59caессов пато5870логического ремоделирования миока718aрда ЛЖ773b. По4a08это5870му прf946имене66a3ние тaa31орасемида являeaa6ется на0fbbиболе9987е обосно9e8eванным выбором д121dля проведения длительно9e8eй тaf30ерапии.

В на0fbbшей стране66a3 тaa31орасемид заd119регистрирован по8363д то5870рговым на0fbbзванием Тригрим® («По4a08льфарма»). Пfb05репарат удоaae9бен в прf946имене66a3нии и произ570dводится в виде таблето5870к с разлиacc8чными доaae978ceзировками: 2,5,7e54 5, 10 мг,4735 что5870 по8363зволяет на0fbbзна0fbbчать Тригрим® в р9a81азличных кли7fefнических ситуациях.

Список литературы

  1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд. М., 2005.
  2. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2006. 896 c.
  3. Bolke T., Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs Today. 1994;8:1–28.
  4. Barr W.H., Smith H.L., Karnes H.T et al. Torasemide dose proportionality of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart, New York. 1990;8(1):29–37.
  5. Евдокимова А.Г., Коваленко Е.В., Ложкина М.В. и др. Особенности диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Consilium Medicum. 2016;18(1):32–7
  6. Brater D.C., Leinfelder J., Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic. Clin. Pharmacol. Ther. 1987;42:187–92.
  7. Fortuno A., Muniz P., Ravassa S. Torasemide inhibits angiotensin II-induced vasoconstriction and intracellular calcium increase in the aorta of spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 1999;34:138–43.
  8. Harada K., Izawa H., Nishizawa T., Murase Y., Kobayashi M., Isobe S., Cheng X.W., Noda A., Nagata K., Yokota M., Murohara T. Beneficial effects of torasemide on systolic wall stress and sympathetic nervous activity in asymptomatic or mildly symptomatic patients with heart failure: comparison with azosemide. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2009;53(6):468–73.
  9. Kasama S., Toyama T., Hatori T., Sumino H., Kumakura H., Takayama Y., Ichikawa S., Suzuki T., Kurabayashi M. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure. Heart. 2006;92:1434–40.
  10. Goodfriend T.L., Ball D.L., Oelkers W., Bähr V. Torasemide inhibits aldosterone secretion in vitro. Life Sci. 1998;63:97–105.
  11. Lopez B., Querejeta R., Gonzalez A., Sánchez E., Larman M., Díez J. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43(11):2028–35.
  12. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J., Querejeta R., Larman M., Díez J. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50(9): 859–67.
  13. Агеев Ф.Т., Жубрина Е.С., Гиляревский С.Р., Мареев В.Ю., Хосева Е.Н., Голшмид М.В., Деев А.Д., Коткина Т.И., Лукина Ю.В., Малишевский М.В., Масенко В.П., Рогожкина Ю.А., Середенина Е.М., Синицина И.И., Сусликов А.В., Титов В.Н. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Сердечная недостаточность. 2013;14(2):55–62.
  14. The TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study. Clin. Ther. 2011;33(9):1204–13.
  15. Барышникова Г.А., Степанова И.И. Диуретики при артериальной гипертонии: фокус на торасемид. Системные гипертензии.
  16. Castañeda-Hernández G, Caillé G, du Souich P. Influence of drug formulation on drug concentration-effect relationships. Clin. Pharmacokinet. 1994;26(2):135–43.
  17. Miners J.O., Rees D.L., Valente L., Veronese M.E., Birkett D.J. Human hepatic cytochrome P450 2C9 catalyzes the rate-limiting pathway of torsemide metabolism. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995;272:1076–81.
  18. Spahn H., Knauf H., Mutschler E. Pharmacokinetics of torasemide and its metabolites in healthy controls and in chronic renal failure. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1990;39:345–8.
  19. Gehr T.W., Rudy D.W., Matzke G.R., Kramer W.G., Sica D.A., Brater D.C. The pharmacokinetics of intravenous and oral torsemide in patients with chronic renal insufficiency. Clin. Pharmacol. Ther. 1994;56:31–8.
  20. Schwartz S., Brater D.C., Pound D., Green P.K., Kramer W.G., Rudy D. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide in patients with cirrhosis. Clin. Pharmacol. Ther. 1993;54:90–7.
  21. Murray M.D., Haag K.M., Blak P.K., Hall S.D., Brater D.C. Variable furosemide absorption and poor predictability of response in elderly patients. Pharmacotherapy. 1997;17:98–106.
  22. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M., Thandavarayan RA, Palaniyandi SS, Yamaguchi K, Suzuki K, Kodama M, Aizawa Y. Comparative effects of torasemide and furosemide in rats with heart failure. Biochem. Pharmacol. 2008;75(3):649–598.
  23. Noe L.L., Vreeland M.G., Pezzella S.M., Trotter J.P. A pharmacoenomic аssessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure. Clin. Ther. 1999;21(5):854–6.
  24. Xue H., Lu Z., Tang W.L., Pang L.W., Wang G.M., Wong G.W., Wright J.M. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;1:CD008170.
  25. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope .LM., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31:1281–357.
  26. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2013. Кардиологический вестник. 2015;1:10.
  27. Kent S.T., Shimbo D., Huang L., Diaz K.M., Kilgore M.L., Oparil S., Muntner P. Antihypertensive medication classes used among medicare beneficiaries initiating treatment in 2007–2010. PLoS ONE. 2014;9(8):e105888.
  28. Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Б., Белявская Д.В., Выдрина О.И., Пастернак Е.Ю., Белоусов Д.Ю., Фоминых С.Г. и группа исследователей. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в России: анализ приверженности врачей (по результатам исследования ПИФАГОР IV). Системные гипертензии. 2015;1:19–25
  29. Горбунов В.М., Оганов Р.Г. Торасемид – петлевой диуретик с особыми свойствами. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(5):70–4.
  30. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide. Drugs. 1991;41 (Suppl. 3):80–91.
  31. Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovodiureticodel’ansa, nelltrattamentodell’ipertensionearteriosa: Studio con trolla to in dopplacecita. Bas. Razion. Terap. 1990;20:407–10.
  32. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Long-term efficacy and tolerance of torasemide in hypertension. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:169–81.
  33. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension. Drug. Res. 1988;38(1):190–93.
  34. Achhammer I., Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o. d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothi-azide o.d. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:211–20.
  35. Stolear I.C., Achhammer I., Georges B. Efficacy of torasemide in the treatment of patients with high-grade renal failure on dialysis. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:259–67.
  36. Brown N.J. Aldosterone and end-organ damage. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005;14(3):235–41.
  37. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Рабочая группа членов правления научного общества нефрологов России. Руководитель группы А.В. Смирнов. СПб: Левша, 2012. 54 с.
  38. Boesken W.N., Eberwein B., Pieschke L. Efficacy and safety of torasemide (10, 20, 50, 100 and 200 mg/d p.o.) in the reatment of oedema in patients with nephrotic syndrome. Diuretics IV, Proceedings of the 4th.Conference on Diuretics. Elsevier New York, Amsterdam, London, 1993.
  39. Andreucci U.E., Russo D., Memoli B. et al. Efficacy of i.v.torasemide in the treatment of acute and chronic high grade renal failure Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag, New York. 1990;8(1).
  40. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Гарганеева А.А., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Козиолова Н.А., Коц Я.И., Лопатин Ю.М., Мартынов А.И., Моисеев В.С., Ревишвили А.Ш., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Соколов Е.И., Сторожаков Г.И., Фомин И.В., Чесникова А.И., Шляхто Е.В. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;14(7):379–472.
  41. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. РМЖ. 2017;1(141):7–81.
  42. Noe L.L., Vreeland M.G., Pezzella S.M., Trotter J.P. A pharmacoenomic аssessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure. Clin. Ther. 1999;21(5):854–6.
  43. Cosin J., Diez J., TORIC Investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur. J. Heart Fail. 2002;4:507–13.
  44. Yamato M., Sasaki T., Honda M., Fukuda M., Akutagawa O., Okamoto M., Hayashi T. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circulat. J. 2003;67(5):384–90.
  45. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. Диyретическая терапия эффективными дозами пероральных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением хронической сердечной недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН). Сердечная недостаточность. 2011;12(3):3–10.
  46. Беркинбаев С.Ф., Джунусбекова Г.А., Исабекова А.Х. Клиническая эффективность петлевого диуретика торасемида в лечении больных хронической сердечной недостаточностью. Результаты казахстанского многоцентрового исследования ПОЭТ. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10(5):495–9.

Об авторах / Для корреспонденции

Анна Григорьевна Евдокимова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75. E-mail: aevdokimova@rambler.ru

Елена Викторовна Коваленко, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Владимир Вячеславович Евдокимов, к.м.н, доцент кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Ольга Арсеньевна Шуйская, врач-кардиолог, кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также