Возможности применения диуретической терапии в клинике внутренних болезней

14.04.2017
Просмотров: 140

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета, г. Москва

Диуретики широко применяются в клинике внутренних болезней. Петлевой диуретик торасемид характеризуется высокой биодоступностью и пролонгированным действием, а также высоким профилем безопасности без развития отрицательных метаболических и электролитных эффектов и хорошей переносимостью. Он может использоваться при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Препарат не только снижает сердечно-сосудистую и внезапную смертность, но и уменьшает частоту и продолжительность госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности, выраженность ее клинических проявлений, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает показатели диастолической функции левого желудочка и качество жизни больных. Все это делает торасемид достойным более широкого применения при выборе препарата для проведения длительной диуретической терапии в клинике внутренних болезней.

Диуреc6b9тики широко при8b85меняются в клини3871ческой практике т79b7ерапевта, кардиолога, н1927ефролога. Прc8dfепараты из06a7 это02d5й грb8a3уппы испо13c5льзуются д7d44ля лечен6589ия артериальноf926й гипертензии (842eАf098Г) какadac в м63acонот6191ерапии, так и в комбина49feции с разл55b9ичными антигипертензивными средствами, ус7bd2иливая ихac5e эффек15daтивноf926сть. Онa3a4и н1927ез8326аменимы в ко6dadррекции от6191ечноf926го синдрома у бо9375льных с остро999bй и хрaac8онической сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926стью (ХСcd12Н), хрaac8онической болезнью по13c5чек aea8БП), по13c5ртальноf926й гипертензией. Диуреc6b9тики различаются по13c5 хим4119ической структуре и обл3096адают осо773cбыми фармаc350кологическими и фармакодина49feмическими свойствами в з8326ависимости от6191 то02d5чк39ceи воздействия в н1927ефd47eрон1927е (6f22риd569с. 1, таб5966л. 1) [1, 2].

Приaa57мен1927ение ди28a0уретиков на49feча7223лось во вто02d5рой по13c5ло26cfвин1927е 1950-х гг.9bb1, с момента со773cздания хлоdc39рот6191иазида. В 1963 г. был0cd6 синтd730езирован фуросемид, кот6191орый мнc0f9огие годы з8326анимал лиди5a83рующие по13c5зиции в лече607eнии от6191ечноf926го синдрома. В конце 1980-х гг.9bb1 разработ6191ан, а в 1990- е гг.9bb1 вн1927едрен в медицинскую практику то02d55e2eрасемид – первый петле28ffвой диуретик, по13c5ложительноf926 влия999bющий на49fe прогрессирование сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926сти и п2655роцессы ре4d25моделирования миокаe780рда.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Т938bОРАСЕМИДА

Тораa199семид являbbebется петлевым диуретиком. Пре7f38парат обратимо связывается с кот6191ранс­по13c5ртером на49feт0262рия/хлора/калиec40я, расп33dcоложенным в апикальноf926й мe653ембран1927е то02d5лсто02d5го сегмента восх26ddодящей петли Генле, иc453нгибируя реабсо773cdf61рбцию ионоf926в5e2b на49feт0262рия и уменьшая осb317мот6191ическое давление внутриклето02d5чноf926й жидк20faости и реабсо773cdf61рбцию вод1d2fы. В от6191личие от6191 другихac5e петле3faaвых диур63b5етиков, то02d55e2eрасемид обладает антиаf7d7льдостероноf926вым эффек15daтом. Пре7f38парат в меньшей стеf2a9пени экскрb46dетирует калий и калcdc9ьций [3]. Приaa57мен1927ение то02d55e2eрасемида в доз2a0dе 2,2a885–10 мг увеличивает объaadaем выделенноf926й жидк20faости, экс898dкрецию ионоf926в5e2b на49feт0262рия и хлора лин1927ейноf926 в з8326ависимости от6191 доз2a0dы02f4, н1927е влияя зна49feчиce1eмо на49fe в1cf5ыведение калиec40я (6f22риd569с. 2) [4].

Диуретический эффек15daт на49feступает при8b85мерноf926 ч2feaерез час по13c5сле при8b853178ема пре3855парата внутрь, достиc561гая максимума ч2feaерез 2–31291 ч, и со773c2fb8храняется до 18 ч. Этот6191 факт объяf29eсняет от6191сутствие часто02d5го мочеи8fdbспускания в первые ч4e06асы по13c5сле при8b853178ема прabaeепарата, что02d5 улу58beчшает пaacbереноf926симость тер1537апии и н1927е ограничивает актdc68ивноf926сть пацие9ee2нто02d5в [5, 6]. Приaa57 длительноf926м при8b85мен1927ении то02d55e2eрасемид н1927е оказывает кл3f13инически зна49feчиce1eмого н1927егативноf926го влияe3f5ния на49fe метаболиз06a7м гл0fd0юкозы и липидов (7dd4холестерина49fe, триглицеридов). Досто02d5инство и от6191личие то02d55e2eрасемида от6191 другихac5e петле3faaвых ди28a0уретиков – его спо13c5с8e76обноf926сть уменьшать актdc68ивноf926сть ренин-ангиот6191ензин-альдостероноf926вой сист3548емы (РААС). Доказ46e4ана49fe спо13c5с8e76обноf926сть то02d55e2eрасемида снижаab37ть чувствительноf926сть рецепто02d5ров анг3ca3ио­тензина49fe II 1-гоa40e ти7467па, при8b85водя к блока6c6cде индуцированноf926го им ваз3535оспазма [7]. П059fод вли4296янием то02d55e2eрасемида снf93fижается во7be8спри8b85имчивость гладкомышечных клето02d5к со773cсуд608fисто02d5й стенки к э8b46ндогенным вазоконстрикто02d5рным факто02d5рам (в то02d5м числе и к ноf926радрена49feлину) з8326а счет активации на49feтрb8b9ий-кальциевого на49feсо773cса, обеспечивающего в1cf5ыведение ионоf926в5e2b к801eальция из06a7 клетки в обме72adн на49fe вход ионоf926в5e2b на49feт0262рия, а такf386же по13c5давления входа ионоf926в5e2b к801eальция в клетк698eу [8, 9].

У пацие9ee2нто02d5в с умеренноf926 выраженноf926й ХСcd12Н препа87c2рат н1927е то02d53742лько ум85d8еньшает симпатическую актdc68ивноf926сть в виде снижa49dения уровн4eb4я адрена49feлина49fe, ноf926 такf386же увеличивает синт14a0ез простациклина49fe и ум85d8еньшает обраf900зование тромбоксана49fe. Тораa199семид обладает антиаf7d7льдостероноf926выми св0f6eойствами: препа87c2рат влияет на49fe альдостероноf926вые рецепто02d5ры н1927е то02d53742лько в по13c5ada4чечных кана49feльцах, ноf926 и миокарде. На фон1927е при8b853178ема то02d55e2eрасемида ум85d8еньшается объaadaемна49feя фракция коллагена49fe и выраженноf926сть фиброз8326а. Это02d5 связ8326аноf926 с по13c5давлением активноf926сти карбокситермина49feльноf926й прот6191еина49feзы проколлагена49fe I типа – фe319ермента, кот6191орый катализ06a7ирует альдостеронз8326ависимую трансформацию проколлагена49fe I типа в к2ceeоллаген [10–13]. Антифиброт6191ического эффек15daта у фуро461bсемида и пролонгированноf926й формы то02d55e2eрасемида выявленоf926 н1927е б2e1fыло [14].

ФАРМАКОКИНЕТИКА Т938bОРАСЕМИДА

Фармакокин1927етические осо773cбенноf926сти то02d55e2eрасемида обусловлены высо773cкой липо13c5фильноf926стью пре3855парата. Приaa57ем п9f33ищи н1927е оказывает зна49feчиce1eмого влияe3f5ния на49fe абсо773cdf61рбцию пре3855парата (6f22риd569с. 3) [15].

Биодоступноf926сть то02d55e2eрасемида стабильна49feя и в средн1927ем со773cстаf9c3вляет 80–90%, в то02d5 время какadac у фуро461bсемида она49fe со773cстаf9c3вляет 60–70%. Максимальна49feя коf486нцентрация в плазме кроb893ви достигается ч2feaерез 1–2e820 ч. Тораa199семид и7d26меет продолжительный п4187ериод п7e93олувыведения – 4 ч, что02d5 обеспечивает большую длительноf926сть диуреe3a5тического эффек15daта в сравн1927ении с др96aeугими петлевыми диуретиками. П059fостепенноf926е на49feкопление активноf926го вещеa287ства ум85d8еньшает риск676b ра863cзвития то02d5лерантноf926сти [16]. Связbe5fь с белками плазecdbмы кроb893ви 99%. Тораa199семид до 80% метаболиз06a7ируется в печени с по13c5мощью из06a7оферменто02d5в сист3548емы цито02d5хрома Р450 с обраf900зованием трех метаболито02d5в (М1, М3 и М5) [17]. Бол4f48ьшинство петле3faaвых ди28a0уретиков в95b7ыводятся преимущественноf926 по13c5чками. В случае то02d55e2eрасемида то02d53742лько 24–25% пре3855парата в8767ыводится по13c5чками в н1927еиз06a7мен1927енноf926м виде, по13c5это02d5му на49feрушение функ6e63ции по13c5чек н1927е оказывает существенноf926го влияe3f5ния на49fe его фармакокин1927етические свойства. Приaa57 умеренноf926й и тяжелой ХБП5930 п4187ериод п7e93олувыведения и общий клиренс то02d55e2eрасемида н1927е из06a7меняются в от6191личие от6191 фуро461bсемида [18, 19]. У пацие9ee2нто02d5в с на49feрушениями функ6e63ции печени уве9826личивается биодоступноf926сть то02d55e2eрасемида, п4187ериод его п7e93олувыведения. Кум9527уляция пре3855парата маловероятна49fe из06a7-з8326а компенсато02d5рноf926го роста по13c5чечноf926го клиренса [20]. Это02d5 при8b85водит к ув7123еличению экскреции то02d55e2eрасемида с мочой, одна49feко усилеb9c5ния на49feтрийурез8326а н1927е возни508aкает. У по13c5жилых пацие9ee2нто02d5в общий клиренс и п4187ериод п7e93олувыведения пре3855парата н1927е меняются. П059fо мн1927ению большинства авто02d5ров, эквивалентноf926е со773cот6191ноf926шение доз2a0d фуро461bсемида и то02d55e2eрасемида со773cстаf9c3вляет 4–8c0fb:1 д7d44ля здоровых лиц, 4:1 – д7d44ля пацие9ee2нто02d5в с сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926стью и 2:1 – при8b85 хрaac8онической по13c5чечноf926й н1927едостато02d5чноf926сти [21–2e8203].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ Т938bОРАСЕМИДА ПРИ478d АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Приaa57мен1927ение ди28a0уретиков при8b85 Аf098Г являbbebется пато02d5ген1927етически обосноf926ванным, по13c5скольку препc872араты воздействуют на49fe осноf926вные механиз06a7мы по13c5вышения АДf6c3з8326адержку на49feт0262рия и жидк20faости. Антигипертензивна49feя эффек15daтивноf926сть и по13c5ложительноf926е влияние на49fe прогноf926з представителей данноf926й грb8a3уппы препарато02d5в по13c5дтверждены дан0236ными рандомиз06a7ированных исследований. Согласноf926 резf689ультатам проведенноf926го Кохраноf926вского мета-ана49feлиз8326а от6191 201ea4c5 г.,3762 диуb1acретики в качестве старто02d5вой тер1537апии Аf098Г оказ8326ались болееee05 эффек15daтивны в сниже757aнии риск676bа ра863cзвития ХСcd12Н и инсульта в сравн1927ении с блокато02d5рами РААС [24]. В ана49feлиз06a7ируемых исследованиях участ3f1cвовали тиазидные диуb1acретики (3d4fТД05eb). Одна49feко в с531eовременных междуна49feродных и от6191ечественных рекомендациях к кла1cfeссу диур63b5етиков, кот6191орые реком20f1ендованы д7d44ля лечен6589ия пацие9ee2нто02d5в с Аf098Г в со773cч6f5bетании с ХСcd12Н, ХБП5930, от6191н1927есены такf386же петлевые и кa72bалийсберегающие диуb1acретики [25, 26].6be3 П059fопуляционноf926е фармакоэпидемиологическое ис9736следование в США з8326а п4187ериод 2006–2010 гг.9bb1 по13c5каз8326ало, что02d5 диуb1acретики по13c5 частот6191е на49feзна49feчения з8326анимают до 1/3 всех ан4b7aтигипертензивных препарато02d5в, при8b85чем доля петле3faaвых ди28a0уретиков стабильноf926 уд4051ерживается на49fe уровн1927е 12,45a65% [27]. В на49feшей стран1927е по13c5 резf689ультатам исследования ПИФАf098ГОР IV диуb1acретики на49feзна49feчают в 28,3% случаев. Частот6191а испо13c5льзования ди28a0уретиков в 2013 г. по13c5 сравн1927ению с 20a0ca08 г. и7d26меет тен06aaденцию к уменьшению (6f22риd569с. 4). Одна49feко при8b85 ана49feлиз06a7е при8b85мен1927ения разл8068ичных представителей ди28a0уретиков от6191мечен рост на49feзна49feчения то02d55e2eрасемида до 6,4% по13c5 сравн1927ению с 20a0ca08 г. (1,5%; риd569с. 5) [28].

Наиболееee05 часто02d5 при8b85 Аf098Г на49feзна49feчаются тиазидные препc872араты (гидрохлорот6191иазид – ГХТ и хлорталидон) и тиазидопо13c5добный препа87c2рат индапамид. ТД05eb я8479вляются пре3855паратами выбоb003ра у по13c5жилых бо9375льных с из06a7олированноf926й систо02d5лической Аf098Г. Одна49feко у пацие9ee2нто02d5в с ме4b17таболическими на49feрушениями испо13c5льзование ТД05eb в режиме монот6191ерапии считается н1927ецелесо773cобразным из06a7-з8326а возможноf926го ра863cзвития по13c5бочных эффек15daтов: гипо13c5калиемии, гиперaaa3гликемии. Приaa57 длительноf926м при8b85мен1927ении в большихac5e доз8326ах ТД05eb по13c5вышают риск676b ра863cзвития сахарноf926го д92dcиабета (СД), н1927егативноf926 влияюa976т на49fe липидный и пуриноf926вый обме72adны. Абсо773cece4лютным прот6191ивопо13c5каз8326анием к на49feзна49feчению ТД05eb являbbebется на49feличие у больноf926го по13c5дагры, от6191ноf926сительными – метcb2fаболический синдром, на49feрушение то02d5лерантноf926сти к глюкозе, беременноf926сть, гиперкальциемия, гипо13c5калиемия [26].6be3 Приaa57 лече607eнии Аf098Г н1927е рекомендуется прев790aышать доз2a0dу ГХТ 12,5b215–25 мг, хлорталидона49fe12,5b215–25 мг, и26e1ндапамида – 1,25–2,5 мг.afdd Приaa57 увеличении доз2a0dы выше рекомендуемой воз357aрастает частот6191а по13c5бочных эффек15daтов без усилеb9c5ния антигипертензивноf926го действия. Высо773cкие доз2a0dы ТД05eb могут при8b85водить к гипо13c5калиемии с увеличением риск676bа ра863cзвития желудочковых на49feрушений ритe5baма. Стандартные петлевые диуb1acретики при8b85 Аf098Г обычноf926 испо13c5льзуют то02d53742лько у бо9375льных, резистентных к традиционноf926й тер1537апии. П5166етлевые диуb1acретики (фуросемид, этакриноf926вая кислот6191а и т828b.д.) такf386же могут выb32cзывать на49feрушение то02d5лерантноf926сти к глюкозе, глюкозурию и развитие н1927екето02d5н1927емической комc246ы. П059fоэто02d5му при8b85 ихac5e на49feзна49feчении обяз8326ателен кd843онтроль уровн4eb4я электролито02d5в, гл0fd0юкозы, липидов, мочевой кислот6191ы. Одна49feко фуросемид в стандартных доз8326ах реже,1957 чем ТД05eb, выз914bывает у бо9375льных Аf098Г гипо13c5калиемию и мет2a6cаболические на49feрушения [29].

На сеf648годняшний день альтерна49feтивой ТД05eb д7d44ля лечен6589ия Аf098Г, осо773cбенноf926 в со773cч6f5bетании с ХСcd12Н и ХБП5930 являbbebется то02d55e2eрасемид [30]. Пре7f38парат выз914bывает мен1927ее выраженный пи3352ковый эффек15daт, обладает большd814ей, чем у фуро461bсемида, продолжительноf926стью действия. Анти31beгипертензивный эффек15daт то02d55e2eрасемида был0cd6 по13c5дтвержден резf689ультатами плацеa5c5бо-контролируемых исследований, со773cгласноf926 кот6191орым препа87c2рат оказывает со773cпо13c5ставимое с др96aeугими пре9ae7дставителями это02d5й групп лекар2d86ственных средств дейстe0deвие [540a31, 32]. Пре7f38парат, в от6191личие от6191 другихac5e ди28a0уретиков и ан4b7aтигипертензивных препарато02d5в, реже выз914bывает развитие эпиз06a7одов гипот6191ензии. Анти31beгипертензивный эффек15daт то02d55e2eрасемида характериз06a7уется плавным сdbf6нижением АДf6c3, что02d5 и7d26меет большое зна49feчение д7d44ля ко6dadррекции Аf098Г у по13c5жилых пацие9ee2нто02d5в с со773cпутствующими цереброваскулярными з8326аболеваниями [33]. В одноf926м из06a7 исследований [d1e932] с участием пацие9ee2нто02d5в с Аf098Г антигипертензивна49feя эффек15daтивноf926сть то02d55e2eрасемидав доз8326ах 2,5 и 5 мг оказ8326алась пра9a40ктически одина49feковой. На осноf926вании по13c5лученных результато02d5в был0cd6 сделан вывод, что02d5 доз8326а то02d55e2eрасемида 2,446e5 м08e2г/сут являbbebется оптимальноf926й д7d44ля лечен6589ия Аf098Г.

Тораa199семид являbbebется метабee5bолически н1927ейтральным препарато02d5м. Дл9996ительный при8b85ем то02d55e2eрасемида в доз8326ах 5–10 м08e2г/сут у пацие9ee2нто02d5в с Аf098Г н1927е при8b85водил к из06a7мен1927ению уровн4eb4я гл0fd0юкозы, мочевой кислот6191ы, общего холестерина49fe, холестерина49fe ЛПНП, холестерина49fe Л17ddПВП и калиec40я [349028]. Данноf926е свойство пре3855парата определяет возможноf926сть на49feзна49feчения у пацие9ee2нто02d5в с Аf098Г в со773cч6f5bетании с СД, гип8254ерурикемией, дислипидемиями по13c5д кe95eонтролем со773cот6191ветствующихac5e по13c5каз8326ателей в плазме кроb893ви. Тораa199семид может при8b85меняться в качестве антигипертензивноf926го средсfaddтва, осо773cбенноf926 у пацие9ee2нто02d5в с со773cпутствующей ХСcd12Н, з8326аболеваниями по13c5чек [dce335]. Рекомендованноf926й доз2a0dой являbbebется 2,5–5 м08e2г/сут. Приaa57 лече607eнии Аf098Г то02d55e2eрасемид можноf926 комбинировать с пре9ae7дставителями другихac5e клас24e4со773cв ан4b7aтигипертензивных препарато02d5в: ингибито02d5рами ангиот6191ензинпревращающего фермента (иАПФ6c2b), блокато02d5рами ангиот6191ензиноf926вых рецепто02d5ров (БРА), антагонистами к801eальция (АК), β-адреноf926блокато02d5рами (2b3cБАБ) [33]. Приaa57 это02d5м от6191мечается пот6191енцирование антигипертензивноf926го эффек15daта. Комбина49feция то02d55e2eрасемида с эна49feлапри8b85лом по13c5 сравн1927ению с комбина49feцией ГХТЗ с эна49feлапри8b85лом в большей стеf2a9пени улучшала диасто02d5лическую ф06b5ункцию левого желудочка (ЛЖ)6b79, что02d5, возможноf926, связ8326аноf926 с антиаf7d7льдостероноf926вым деdb9cйствием то02d55e2eрасемида [3]. Благо0b8fдаря на49feличию антиальдостероноf926вого дейc91aствия, от6191личающего его от6191 другихac5e диур63b5етиков, то02d55e2eрасемид ингибирует синт14a0ез и стимулирует деградацию в миокарде коллагена49fe 1-гоa40e ти7467па, увеличивает обраf900зование оксида азот6191а эндот6191елием со773cсудов [36]. П059fодобные из06a7мен1927ения могут при8b85водить к улучшению какadac диасто02d5лической функ6e63ции Л6e15Ж, так и функ6e63ции эндот6191елия со773cсудов [11].

ПРИ478dМЕНЕНИЕ Т938bОРАСЕМИДА ПРИ478d ХБП5930

Эффективноf926сть ТД05eb снf93fижается при8b85 ХБП5930 IV стадии, т.е.beb2 при8b85 сниже757aнии сf606корости клубочковой фильтрации (С4bc5КФ)a5d1 <30 1="" 73="" 2="" iv="" v="">5 мл/ мин. Учитывая высо773cкую распростран1927енноf926сть ХБП5930 в по13c5пуляции, при8b85 выбоd0abре диуреe3a5тического пре3855парата н1927еобходимо оf9c7бращать внимание на49fe С4bc5КФ [37]. Приaa57 на49feзна49feчении то02d55e2eрасемида больным с н1927ефрот6191ическим синдромом препа87c2рат н1927е то02d53742лько эффек15daтивноf926 воздействовал на49fe от6191ечный синдром, ноf926 и по13c5каз8326ал антипрот6191еинурическое дейстe0deвие [38]. В одноf926м из06a7 исследований с участием бо9375льных с ХБП5930 стадий IV–V83e2 и Аf098Г препа87c2рат при8b85 внутривенноf926м введе81f3нии зна49feчительноf926 увеличивал диуde02рез, уменьшая периферические от6191еки и снижая у7253ровень АДf6c3 [39].

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Т938bОРАСЕМИДА ПРИ478d СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Согласноf926 Национа49feльным рекc8e8омендациям Общества специалисто02d5в по13c5 сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926сти, Российского кардиологического общесfdf8тва и Российского на49feучноf926го медицинского общесfdf8тва терапевто02d5в (4-й пересмот6191р) от6191 2013 г.,3762 рекc8e8омендациям Европейского общесfdf8тва кардиac74ологов от6191 2016 г.,3762 при8b85 ХСcd12Н со773c сниженноf926й ФВ (ХСcd12Н-нФВ), диуb1acретики на49feзна49feчаются вн1927е з8326ависимости от6191 функциона49feльноf926го классса (ФК0ff0) всем6538 пациентам с от6191ечным синдромом обяз8326ательноf926 в со773cч6f5bетании с блокато02d5рами РААС д7d44ля улучш2282ения симпто02d5мов, по13c5вышения то02d5лерантноf926сти к физ06a7ической на49feгрузке и умеc44fньшения риск676bа госпитализ8326ации. Пациентам с сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926стью с со773cхранноf926й фракцией выбc8ffроса (СН-сФВ) или сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926стью с промежуто02d5чноf926й фракцией выбc8ffроса (СНfd95-срФВ) и на49feличием з8326асто02d5йных явлений д7d44ля умеc44fньшения симпто02d5мов рекомендуются при8b85мен1927ение ди28a0уретиков. Диуретическая тер1abdапия должна49fe на49feчина49feться с минимальных доз2a0d с по13c5следующим титрованием доз2a0dы до эффек15daтивноf926й с учето02d5м клинического со773cсто02d5яния, суто02d5чноf926го диурез8326а, электролитноf926го баланса [40, 41].18ab Осо773cбенноf926сти на49feзна49feчения мочеcb68гонных средств у бо9375льных с различным ФК0ff0 ХСcd12Н представлены в табл. 2.

П5166етлевые диуb1acретики о9dadстаются самыми эффек15daтивными моче000aгонными пре3855паратами при8b85 лече607eнии от6191ечноf926го синдрома при8b85 ХСcd12Н и при8b85меняются у 20–60% бо9375льных с ХСcd12Н и ХБП5930. П059fоэто02d5му выбоd0abр пре3855парата и коррe22eекция доз2a0dы должны пров46deодиться в з8326ависимости от6191 С4bc5КФ (табл. 3) [10]. Приaa57 лече607eнии остро999bй сердеd9ddчноf926й н1927едостато02d5чноf926сти (ОСНcc9c) диуb1acретики я8479вляются одноf926й из06a7 осноf926вных групп препарато02d5в. Рекb9e1омендации по13c5 на49feзна49feчению диуреe3f9тической тер1537апии при8b85 ОСНcc9c с указ8326анием клас9935са рекомендаций и уровн4eb4я доказ8326ательноf926сти представлены в табл. 4 [41].18ab

Эффективноf926сть то02d55e2eрасемида при8b85 ХСcd12Н оценивалась во мноf926гихac5e исследованиях, в кот6191орых препа87c2рат часто02d5 сc586равнивался с ф9d85уросемидом. В рандомиз06a7ированноf926м исследовании PE16baACH с участием бо9375льных с ХСcd12Н Ia9e3I–III ФК0ff0 ст5e50атистически зна49feчимых различий в клини3871ческой эффек15daтивноf926сти то02d55e2eрасемида и фуро461bсемида, а такf386же ихac5e влиянии на49fe смертноf926сть и частот6191у госпитализ8326аций выявленоf926 н1927е б2e1fыло. Одна49feко то02d55e2eрасемид в большей стеf2a9пени улучшал ка7a42чество жиз06a7ни бо9375льных [42]. Резул411bьтаты исследования TORIC (Tora4197semide In Congestive Heart1a7e Failure) по13c5каз8326али спо13c5с8e76обноf926сть то02d55e2eрасемида н1927е то02d53742лько улучшать клиническое со773cсто02d5яние бо9375льных с ХСcd12Н Ia9e3I–III ФК0ff0, ноf926 и по13c5ложительноf926 вл6322иять на49fe долгосрочный прогноf926з. На фон1927е при8b853178ема то02d55e2eрасемида в доз2a0dе 10 м08e2г/сут, по13c5 сравн1927ению с ф9d85уросемидом в доз2a0dе 40 м08e2г/сут и др96aeугими диуретиками, произ06a7ошло ст5e50атистически зна49feчиce1eмое сни8b4fжение общей8e70 смертноf926сти – на49fe 51,5% (р<0,05), сердечноf926-со773cсуд608fисто02d5йна49fe 59,e8dc7% (р<0,05). Приaa57ем то02d55e2eрасемида при8b85водил к болееee05 зна49feчиce1eмому сни327cжению ФК0ff0 ХСcd12Н. Приaa57 это02d5м гипо13c5калиемия в г3a69руппе то02d55e2eрасемида развивалась реже,1957 чем на49fe фон1927е при8b853178ема фуро461bсемида (12,993ac и 17,9% со773cот6191ветственноf926, р=0,013) [43]. В друго8ce3м исследовании то02d55e2eрасемид в доз2a0dе 4–8c0fb мг/ сут на49fe фон1927е 6-месячноf926го при8b853178ема у бо9375льных с ХСcd12Н Ia9e3I–III ФК0ff0 спо13c5со773cбствовал ст5e50атистически зна49feчиce1eмому сни327cжению уровн4eb4я на49feтрийуретического пbf6eептида в плазме кроb893ви, уменьшению кон1927ечноf926-диасто02d5лического раз5a7eмера, индекса массы миокаe780рда и по13c5каз8326ателей диасто02d5лической функ6e63ции ЛЖ. Более82d2 зна49feчимая дина49feмика по13c5каз8326ателей от6191мечалась при8b85 на49feзна49feчении болееee05 высо773cкой доз2a0dы препc872араты [44]. В российском рандомиз06a7ированноf926м мноf926гоцентровом исследовании ДУЭЛЬ-ХСcd12Н при8b85мен1927ение то02d55e2eрасемида у пацие9ee2нто02d5в с декомпенсированноf926й ХСcd12Н II–IV ФК0ff0 по13c5зволило достичь компенсации на49fe 5 дн1927ей р61a3аньше, чем при8b85 на49feзна49feчении фуро461bсемида. Тораa199семид спо13c5со773cбствовал болееee05 существенноf926му по13c5вышению переноf926симости физ06a7ической на49feгрузки в пробе с 6-минутноf926й ходьбой по13c5 сравн1927ению с ф9d85уросемидом (160 и 133 м со773cот6191ветственноf926, р<0,01) и ст5e50атистически зна49feчиce1eмо улучшал по13c5каз8326атели диасто02d5лической функ6e63ции ЛЖ. Пре7f38парат реже при8b85водил к гипо13c5калиемии и раз5142витию по13c5бочных эффек15daтов по13c5 сравн1927ению с ф9d85уросемидом (0,3 и 4,2%c390 со773cот6191ветственноf926) [45].

В друго8ce3м российском от6191крыто02d5м мноf926гоцентровом рандомиз06a7ированноf926м исследовании Т00e0РИОЛЯ [13] из06a7учались эффек15daты то02d55e2eрасемида (Тригрим®, «П059fольфарма») и фуро461bсемида у пацие9ee2нто02d5в с компенсированноf926й ХСcd12Н Ia9e3I–III ФК0ff0. К окончанию на49feблюдения от6191мечалось со773cпо13c5ставимое сни8b4fжение ФК0ff0 ХСcd12Н в обеихac5e группах. Ул90a9учшение качества жиз06a7ни и по13c5вышение то02d5лерантноf926сти к физ06a7ической на49feгрузке по13c5 данным теста 6-минутноf926й ходьбы такf386же на49feблюдалось у бо9375льных обеихac5e групп, ноf926 болееee05 выраженноf926й дина49feмика по13c5каз8326ателей был0cd6а в г3a69руппе то02d55e2eрасемида. Только то02d55e2eрасемид при8b85вел к ст5e50атистически зна49feчиce1eмому ув7123еличению фракц7787ии выбc8ffроса Л6e15Ж, сни327cжению уровн4eb4я на49feтрийуретического гормона49fe и уровн4eb4я альдостерона49fe (на49fe 22,6%, р<0,001), улучшению диасто02d5лической функ6e63ции Л6e15Ж, в то02d5 время какadac при8b85ем фуро461bсемида ассо773cциировался с ст5e50атистически зна49feчимым по13c5вышением уровн4eb4я маркера синтез8326а коллагена49fe (на49fe 17,8%f90c, р<0,001). Эффективноf926сть то02d55e2eрасемида при8b85 ХСcd12Н был0cd6а по13c5дтверждена49fe в 20e4ff14 г. резf689ультатами рандомиз06a7ированноf926го мноf926гоцентрового исследования ПОЭ5909Т. Тораa199семид в со773cставе комбинированноf926й тер1537апии пацие9ee2нто02d5в с ХСcd12Н Ia9e3I–III ФК0ff0 по13c5 сравн1927ению с ф9d85уросемидом при8b85водил к болееee05 выраженноf926му уменьшению от6191ечноf926го сиba71ндрома, улучшению качества жиз06a7ни, по13c5каз8326ателей систо02d5лической функ6e63ции Л6e15Ж, по13c5вышению то02d5лерантноf926сти к физ06a7ической на49feгрузке [46].

Таким образом, то02d55e2eрасемид являbbebется петлевым диуретиком, обла57e1дающим на49feряду с достато02d5чноf926й антигипертензивноf926й актdc68ивноf926стью от6191личноf926й пaacbереноf926симостью без ра863cзвития от6191рицательных метаболическихac5e и электролитных эффек15daтов. Тораa199семид – единственный преd96bдставитель из06a7 грb8a3уппы петле3faaвых ди28a0уретиков с доказ8326анным вли4296янием на49fe прогноf926з при8b85 ХСcd12Н. Пре7f38парат н1927е то02d53742лько снf93fижает сердечноf926-со773cсудистую и вн1927ез8326апную смертноf926сть, ноf926 и ум85d8еньшает частот6191у и продолжительноf926сть госпитализ8326аций в связи с прогрceebессированием ХСcd12Н, выраженноf926сть кл3f13инических проявлений, по13c5вышает пaacbереноf926симость физ06a7ической на49feгрузки, улу58beчшает по13c5каз8326атели диасто02d5лической функ6e63ции ЛЖ и ка7a42чество жиз06a7ни бо9375льных. Доказ8326анна49feя клиническая эффек15daтивноf926сть то02d55e2eрасемида обусловлена49fe осо773cбыми фармаc350кологическими свойствами, определяющими продолжительноf926е диуретическое и антиальдостероноf926вое дейстe0deвие с уменc384ьшением процессо773cв пато02d5логического ре4d25моделирования миокаe780рда ЛЖ. П059fоэто02d5му при8b85мен1927ение то02d55e2eрасемида являbbebется на49feиболееee05 обосноf926ванным выбоd0abром д7d44ля проведения длительноf926й тер1537апии.

В на49feшей стран1927е то02d55e2eрасемид з8326арегистрирован по13c5д то02d5рговым на49feзванием Тригрим® («П059fольфарма»). Пре7f38парат удобен в при8b85мен1927ении и произ06a7водится в виде таблето02d5к с разл55b9ичными доз2a0dировками: 2,5, 5, 10 мг, что02d5 по13c5зволяет на49feзна49feчать Тригрим® в разл8068ичных кл3f13инических ситуациях.

Список литературы

  1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд. М., 2005.
  2. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2006. 896 c.
  3. Bolke T., Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs Today. 1994;8:1–28.
  4. Barr W.H., Smith H.L., Karnes H.T et al. Torasemide dose proportionality of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart, New York. 1990;8(1):29–37.
  5. Евдокимова А.Г., Коваленко Е.В., Ложкина М.В. и др. Особенности диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Consilium Medicum. 2016;18(1):32–7
  6. Brater D.C., Leinfelder J., Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic. Clin. Pharmacol. Ther. 1987;42:187–92.
  7. Fortuno A., Muniz P., Ravassa S. Torasemide inhibits angiotensin II-induced vasoconstriction and intracellular calcium increase in the aorta of spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 1999;34:138–43.
  8. Harada K., Izawa H., Nishizawa T., Murase Y., Kobayashi M., Isobe S., Cheng X.W., Noda A., Nagata K., Yokota M., Murohara T. Beneficial effects of torasemide on systolic wall stress and sympathetic nervous activity in asymptomatic or mildly symptomatic patients with heart failure: comparison with azosemide. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2009;53(6):468–73.
  9. Kasama S., Toyama T., Hatori T., Sumino H., Kumakura H., Takayama Y., Ichikawa S., Suzuki T., Kurabayashi M. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure. Heart. 2006;92:1434–40.
  10. Goodfriend T.L., Ball D.L., Oelkers W., Bähr V. Torasemide inhibits aldosterone secretion in vitro. Life Sci. 1998;63:97–105.
  11. Lopez B., Querejeta R., Gonzalez A., Sánchez E., Larman M., Díez J. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43(11):2028–35.
  12. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J., Querejeta R., Larman M., Díez J. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50(9): 859–67.
  13. Агеев Ф.Т., Жубрина Е.С., Гиляревский С.Р., Мареев В.Ю., Хосева Е.Н., Голшмид М.В., Деев А.Д., Коткина Т.И., Лукина Ю.В., Малишевский М.В., Масенко В.П., Рогожкина Ю.А., Середенина Е.М., Синицина И.И., Сусликов А.В., Титов В.Н. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Сердечная недостаточность. 2013;14(2):55–62.
  14. The TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study. Clin. Ther. 2011;33(9):1204–13.
  15. Барышникова Г.А., Степанова И.И. Диуретики при артериальной гипертонии: фокус на торасемид. Системные гипертензии.
  16. Castañeda-Hernández G, Caillé G, du Souich P. Influence of drug formulation on drug concentration-effect relationships. Clin. Pharmacokinet. 1994;26(2):135–43.
  17. Miners J.O., Rees D.L., Valente L., Veronese M.E., Birkett D.J. Human hepatic cytochrome P450 2C9 catalyzes the rate-limiting pathway of torsemide metabolism. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995;272:1076–81.
  18. Spahn H., Knauf H., Mutschler E. Pharmacokinetics of torasemide and its metabolites in healthy controls and in chronic renal failure. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1990;39:345–8.
  19. Gehr T.W., Rudy D.W., Matzke G.R., Kramer W.G., Sica D.A., Brater D.C. The pharmacokinetics of intravenous and oral torsemide in patients with chronic renal insufficiency. Clin. Pharmacol. Ther. 1994;56:31–8.
  20. Schwartz S., Brater D.C., Pound D., Green P.K., Kramer W.G., Rudy D. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide in patients with cirrhosis. Clin. Pharmacol. Ther. 1993;54:90–7.
  21. Murray M.D., Haag K.M., Blak P.K., Hall S.D., Brater D.C. Variable furosemide absorption and poor predictability of response in elderly patients. Pharmacotherapy. 1997;17:98–106.
  22. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M., Thandavarayan RA, Palaniyandi SS, Yamaguchi K, Suzuki K, Kodama M, Aizawa Y. Comparative effects of torasemide and furosemide in rats with heart failure. Biochem. Pharmacol. 2008;75(3):649–598.
  23. Noe L.L., Vreeland M.G., Pezzella S.M., Trotter J.P. A pharmacoenomic аssessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure. Clin. Ther. 1999;21(5):854–6.
  24. Xue H., Lu Z., Tang W.L., Pang L.W., Wang G.M., Wong G.W., Wright J.M. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;1:CD008170.
  25. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope .LM., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31:1281–357.
  26. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2013. Кардиологический вестник. 2015;1:10.
  27. Kent S.T., Shimbo D., Huang L., Diaz K.M., Kilgore M.L., Oparil S., Muntner P. Antihypertensive medication classes used among medicare beneficiaries initiating treatment in 2007–2010. PLoS ONE. 2014;9(8):e105888.
  28. Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Б., Белявская Д.В., Выдрина О.И., Пастернак Е.Ю., Белоусов Д.Ю., Фоминых С.Г. и группа исследователей. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в России: анализ приверженности врачей (по результатам исследования ПИФАГОР IV). Системные гипертензии. 2015;1:19–25
  29. Горбунов В.М., Оганов Р.Г. Торасемид – петлевой диуретик с особыми свойствами. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(5):70–4.
  30. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide. Drugs. 1991;41 (Suppl. 3):80–91.
  31. Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovodiureticodel’ansa, nelltrattamentodell’ipertensionearteriosa: Studio con trolla to in dopplacecita. Bas. Razion. Terap. 1990;20:407–10.
  32. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Long-term efficacy and tolerance of torasemide in hypertension. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:169–81.
  33. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension. Drug. Res. 1988;38(1):190–93.
  34. Achhammer I., Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o. d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothi-azide o.d. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:211–20.
  35. Stolear I.C., Achhammer I., Georges B. Efficacy of torasemide in the treatment of patients with high-grade renal failure on dialysis. Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag. 1990;8:259–67.
  36. Brown N.J. Aldosterone and end-organ damage. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005;14(3):235–41.
  37. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Рабочая группа членов правления научного общества нефрологов России. Руководитель группы А.В. Смирнов. СПб: Левша, 2012. 54 с.
  38. Boesken W.N., Eberwein B., Pieschke L. Efficacy and safety of torasemide (10, 20, 50, 100 and 200 mg/d p.o.) in the reatment of oedema in patients with nephrotic syndrome. Diuretics IV, Proceedings of the 4th.Conference on Diuretics. Elsevier New York, Amsterdam, London, 1993.
  39. Andreucci U.E., Russo D., Memoli B. et al. Efficacy of i.v.torasemide in the treatment of acute and chronic high grade renal failure Prog. Pharmacol. Clinl. Pharmacol. Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag, New York. 1990;8(1).
  40. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Гарганеева А.А., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Козиолова Н.А., Коц Я.И., Лопатин Ю.М., Мартынов А.И., Моисеев В.С., Ревишвили А.Ш., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Соколов Е.И., Сторожаков Г.И., Фомин И.В., Чесникова А.И., Шляхто Е.В. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;14(7):379–472.
  41. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. РМЖ. 2017;1(141):7–81.
  42. Noe L.L., Vreeland M.G., Pezzella S.M., Trotter J.P. A pharmacoenomic аssessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure. Clin. Ther. 1999;21(5):854–6.
  43. Cosin J., Diez J., TORIC Investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur. J. Heart Fail. 2002;4:507–13.
  44. Yamato M., Sasaki T., Honda M., Fukuda M., Akutagawa O., Okamoto M., Hayashi T. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circulat. J. 2003;67(5):384–90.
  45. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. Диyретическая терапия эффективными дозами пероральных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением хронической сердечной недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН). Сердечная недостаточность. 2011;12(3):3–10.
  46. Беркинбаев С.Ф., Джунусбекова Г.А., Исабекова А.Х. Клиническая эффективность петлевого диуретика торасемида в лечении больных хронической сердечной недостаточностью. Результаты казахстанского многоцентрового исследования ПОЭТ. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10(5):495–9.

Об авторах / Для корреспонденции

Анна Григорьевна Евдокимова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75. E-mail: aevdokimova@rambler.ru

Елена Викторовна Коваленко, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Владимир Вячеславович Евдокимов, к.м.н, доцент кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Ольга Арсеньевна Шуйская, врач-кардиолог, кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: (499) 192-97-75

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также