Возможности применения инсулина детемир при лечении сахарного диабета у беременных: доказанные преимущества и перспективы использования

Хороший гликемический контроль в течение всей беременности обеспечивает снижение риска материнских, фетальных и неонатальных осложнений. Поэтому инсулинотерапия является основой терапии сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных женщин, а также гестационного сахарного диабета. Цель обзора – анализ эффективности и безопасности применения инсулина детемир – первого базального аналога инсулина, одобренного к применению во время беременности (категория В, FDA). Улучшенные фармакокинетический и фармакодинамический профииь, низкая вариабельность действия и большая предсказуемость клинического эффекта инсулина детемир предоставляют оптимальный контроль гликемии при низком риске гипогликемий и нейтральном влиянии на массу тела. Клинические преимущества инсулина детемир подтверждены результатами клинических исследований у беременных женщин с диабетом, что позволяет рекомендовать инсулин детемир в качестве препарата первой линии при выборе инсулина длительного действия для лечения сахарного диабета у беременных.

На 7-ом Международном симпозиуме «Диабет, гипертония, метаболический синдром и беременность» (The 7th Internetional DIP Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome, and Pregnancy) в марте 2007 г., были представлены данные о росте распространенности сахарного диабета (СД) у беременных женщин и более высоком уровне неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности у женщин с различными формами СД по сравнению со всей популяцией. Эксперты констатировали, что цели Сент-Винсентской декларации 1989 г. [1], провозгласившей необходимость достижения благополучного вынашивания беременности женщинами с СД, аналогичного здоровым, до сих пор не достигнуты. В докладах по инсулинотерапии было отмечено, что на сегодняшний день накоплено не так много доказательств преимущества использования аналогов инсулина во время беременности, однако своевременное их применение может сыграть значимую роль в достижении целей Сент-Винсентской декларации [2]. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность обсуждения возможностей применения современных инсулинов для лечения СД при беременности.

Инсулинотерапия служит основой терапии СД 1 типа (СД1) у беременных женщин, а также гестационного сахарного диабета (ГСД) и СД2 во время беременности, когда компенсации углеводного обмена и профилактики осложнений не удается достигнуть путем соблюдения диеты и модификации физической активности. Наибольший опыт применения во время беременности имеют препараты человеческих инсулинов, использование которых улучшает прогноз как для матери, так и для плода и новорожденного [3].

Доказанные преимущества аналогов инсулина в отношении улучшения гликемии натощак (при использовании базальных аналогов инсулина), постпрандиальной гликемии (при использовании аналогов инсулина ультракороткого действия), гликированного гемоглобина (HbA1c) при меньшем риске гипогликемий по сравнению с человеческими инсулинами [4] создали предпосылки к их использованию в отношении беременных женщин. В результате тщательной оценки эффективности и безопасности аналогов инсулина некоторые из них были одобрены к использованию при беременности: инсулин аспарт (НовоРапид), детемир (Левемир). Оба, согласно FDA (Food and Drug Administration), относятся к категории безопасности В.

Гипергликемия и прогноз беременности

Контроль углеводного обмена при беременности ассоциирован со снижением риска материнских, фетальных и неонатальных осложнений [5]. Принципиальными особенностями гликемического контроля во время беременности являются безупречный контроль гликемии уже в I триместре, в дальнейшем поддерживаемый на протяжении всей беременности, максимально приближенный к нормальным значениям уровень HbA1c при минимальном риске гипогликемий.

Гипергликемия в I триместре представляет наибольшую опасность в отношении невынашивания беременности [6–8] и формирования пороков развития плода, частота которых в группе беременных с СД1 в 2–10 раз превышает общепопуляционные значения [9–11]. Риски этих событий зависят от выраженности гипергликемии [12, 13] и значительно возрастают уже при уровне HbA1c, превышающем на 3 стандартных отклонения (СО) и более уровень HbA1c у здоровых женщин (>6,3%) [14–18].

После 12-й недели гестации гипергликемия приводит к гиперинсулинемии плода, его ускоренному росту и увеличению количества жировой ткани. Макросомия (масса тела новорожденного >4000–4500 г) развивается у 27–62% беременных женщин с СД, что в 3–6 раз чаще, чем у женщин без СД, у которых частота развития крупного плода составляет примерно 10% [19]. Макросомия в свою очередь ассоциируется с увеличением частоты оперативных родов и акушерского травматизма, антенатальной гибели плода, неонатальных осложнений, включая гипогликемию, гипертрофическую кардиомиопатию, полицитемию, гипербилирубинемию [14]. Долгосрочные наблюдения за детьми, рожденными от матерей с декомпенсацией углеводного обмена во время беременности, свидетельствуют о более частом развитии у них интеллектуальных и психомоторных нарушений [14]. Макросомия и фетальная гиперинсулинемия увеличивают риск ожирения и нарушений углеводного обмена в течение последующей жизни [14, 20].

Достижение целевых значений гликемии во время беременности – трудновыполнимая задача. Добиться стабильной эугликемии удается только 40–60% женщин с прегестационным СД, что объясняется наличием во время беременности дополнительных факторов, препятствующих обеспечению уровня инсулинемии, соответствующего уровню гликемии. К этим факторам относятся постоянно изменяющаяся потребность в инсулине; снижение чувствительности к инсулину в результате физиологического гиперкортизолизма, физиологической гиперпролактинемии, увеличения массы жировой ткани, увеличения активности плацентарной инсулиназы (что в свою очередь способствует значительному уменьшению периода полувыведения препаратов инсулина, а также необходимости увеличения частоты инъекций базального инсулина); нарушение распознавания гипогликемий; явления токсикоза, способствующие несоответствию дозы введенного и...

Л.А. Руяткина, М.Ю. Сорокин