Возможности применения торасемида в клинической практике

История применения диуретиков в клинической практике началась с 1956 г., когда впервые был синтезирован хлортиазид, после чего появились и другие мочегонные средства, в том числе фуросемид, который стал активно применяться с 1963 г. [1]. Диуретики представляют собой разнородные по химической структуре препараты, которые подразделяются по фармакологическим, фармакодинамическим свойствам и эффективности в связи с воздействием на различные участки нефрона.

Классификация диуретических препаратов представлена в табл. 1 [2].

Таблица 1. Классификация диуретиков

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома более 40 лет был фуросемид. Однако его применение, как и тиазидных диуретиков, чревато побочными реакциями. В последние годы в нашей стране появился давно применяемый в западных странах мощный и достаточно безопасный петлевой диуретик пролонгированного действия торасемид (тригрим, Польфарма АО, Польша).

Клиническая фармакология, фармакокинетика и фармакодинамика торасемида

Торасемид разработан в 1988 г. и внедрен в клиническую практику в начале 90-х годов XX века. Препарат относится к пиридиновым производным сульфонилмочевины. Как и другие петлевые диуретики, имеющие общее место приложения действия в нефроне, а именно, в толстом сегменте восходящей части петли Генле, в дистальном канальце, торасемид подавляет реабсорбцию натрия хлорида за счет торможения котранспорта Na+—K+—2Cl– — в люминальной мембране эпителиальных клеток. В результате его действия снижается или полностью ингибируется не только реабсорбция натрия, но и калия, а также кальция и магния, увеличивая экскрецию этих двухвалентных катионов с мочой. В отличие от фуросемида, торасемид не влияет на проксимальные канальцы и поэтому вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой. Главное отличие торасемида от других петлевых диуретиков заключается в его дополнительных свойствах, связанных с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Механизм антиальдостеронового эффекта препарата достаточно сложный и до конца не изучен. Предполагают, что торасемид не только оказывает калийсберегающий эффект, но и блокирует альдостероновые рецепторы на мембранах клеток эпителия почечных канальцев, тем самым тормозит действие альдостерона на сердце, оказывая положительное влияние на процессы его ремоделирования у больных с артериальной гипертонией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4].

В эксперименте доказано, что торасемид способен тормозить секрецию альдостерона клетками надпочечников, дозозависимо ослаблять вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II, уменьшать концентрацию ионов кальция в гладких мышечных клетках при спонтанной гипертензии [5]. При лечении диуретиками всегда надо помнить, что их применение может приводить к гипокалиемии, способствующей развитию нарушений ритма и внезапной смерти [6]. Торасемид редко вызывает гипокалиемию. Таким образом, наряду с прямым калийуретическим действием препарат оказывает косвенное калийсберегающее действие благодаря антиальдостероновым эффектам. При его применении в дозе до 10 мг/сут экскреция калия с мочой увеличивается только в первые несколько часов, однако, суточная калийурия при этом практически не меняется, что соответствует эффекту плацебо. При применении в дозе 20 мг/сут частота развития гипокалиемии в 2 раза ниже, чем при назначении 25 мг/сут гидрохлоротиазида (11% против 25%) [3].

При назначении торасемида внутрь препарат быстро всасывается, действие начинается через 1 ч после приема, пик наступает через 1—2 ч, продолжительность диуретического эффекта составляет в среднем 8—12 ч. Биодоступность торасемида, по данным разных авторов, составляет 80—100%. Связь с белками плазмы крови достигает 99%. Очень важно подчеркнуть, что благодаря высокой липофильности сохраняется высокая биодоступность торасемида при застойной ХСН, хронической болезни почек (ХБП) и циррозе печени, как и у здоровых лиц. Период полувыведения торасемида составляет 4—6 ч. Отмечено увеличение периода полувыведения у больных с циррозом печени [3, 6—9].

По своим фармакокинетическим свойствам торасемид превосходит фуросемид. По сравнению с фуросемидом торасемид имеет более прогнозируемую и лучшую всасываемость. Биоусвояемость торасемида не зависит от приема пищи и в 2 раза выше, чем у фуросемида. Метаболизм торасемида (в частности, тригрима) протекает с участием цитохрома Р450 с образованием 3 метаболитов: М1, М3 и М5, которые выводятся через почечные канальцы (М1 —11—12%, М3 — 3%, М5 — 41—44%). В неизмененном виде через почечные канальцы выводится 24—25%. Общий клиренс торасемида составляет 40 мл/мин, почечный клиренс — около 10 мл/мин. Фармакокинетика препарата у больных с ХСН и хронической почечной недостаточностью не изменяется, нет различия у лиц молодого и пожилого возраста, кроме возрастного снижения почечного клиренса. В этой связи у пожилых больных необходима коррекция дозы. В 2010 г. U. Werner и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали фармакокинетические гендерные различия. Отм...

Евдокимова А.Г., Коваленко Е.В., Евдокимов В.В., Ложкина М.В.