Кардиология №12 / 2012

Возможности применения торасемида в клинической практике

1 декабря 2012

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,103473 Москва, ул. Делегатская 20/1

История применения диуретиков в клинической практике началась с 1956 г., когда впервые был синтезирован хлортиазид, после чего появились и другие мочегонные средства, в том числе фуросемид, который стал активно применяться с 1963 г. [1]. Диуретики представляют собой разнородные по химической структуре препараты, которые подразделяются по фармакологическим, фармакодинамическим свойствам и эффективности в связи с воздействием на различные участки нефрона.

Классификация диуретических препаратов представлена в табл. 1 [2].

Таблица 1. Классификация диуретиков

Классификация диуретиков

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома более 40 лет был фуросемид. Однако его применение, как и тиазидных диуретиков, чревато побочными реакциями. В последние годы в нашей стране появился давно применяемый в западных странах мощный и достаточно безопасный петлевой диуретик пролонгированного действия торасемид (тригрим, Польфарма АО, Польша).

Клиническая фармакология, фармакокинетика и фармакодинамика торасемида

Торасемид разработан в 1988 г. и внедрен в клиническую практику в начале 90-х годов XX века. Препарат относится к пиридиновым производным сульфонилмочевины. Как и другие петлевые диуретики, имеющие общее место приложения действия в нефроне, а именно, в толстом сегменте восходящей части петли Генле, в дистальном канальце, торасемид подавляет реабсорбцию натрия хлорида за счет торможения котранспорта Na+—K+—2Cl– — в люминальной мембране эпителиальных клеток. В результате его действия снижается или полностью ингибируется не только реабсорбция натрия, но и калия, а также кальция и магния, увеличивая экскрецию этих двухвалентных катионов с мочой. В отличие от фуросемида, торасемид не влияет на проксимальные канальцы и поэтому вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой. Главное отличие торасемида от других петлевых диуретиков заключается в его дополнительных свойствах, связанных с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Механизм антиальдостеронового эффекта препарата достаточно сложный и до конца не изучен. Предполагают, что торасемид не только оказывает калийсберегающий эффект, но и блокирует альдостероновые рецепторы на мембранах клеток эпителия почечных канальцев, тем самым тормозит действие альдостерона на сердце, оказывая положительное влияние на процессы его ремоделирования у больных с артериальной гипертонией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4].

В эксперименте доказано, что торасемид способен тормозить секрецию альдостерона клетками надпочечников, дозозависимо ослаблять вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II, уменьшать концентрацию ионов кальция в гладких мышечных клетках при спонтанной гипертензии [5]. При лечении диуретиками всегда надо помнить, что их применение может приводить к гипокалиемии, способствующей развитию нарушений ритма и внезапной смерти [6]. Торасемид редко вызывает гипокалиемию. Таким образом, наряду с прямым калийуретическим действием препарат оказывает косвенное калийсберегающее действие благодаря антиальдостероновым эффектам. При его применении в дозе до 10 мг/сут экскреция калия с мочой увеличивается только в первые несколько часов, однако, суточная калийурия при этом практически не меняется, что соответствует эффекту плацебо. При применении в дозе 20 мг/сут частота развития гипокалиемии в 2 раза ниже, чем при назначении 25 мг/сут гидрохлоротиазида (11% против 25%) [3].

При назначении торасемида внутрь препарат быстро всасывается, действие начинается через 1 ч после приема, пик наступает через 1—2 ч, продолжительность диуретического эффекта составляет в среднем 8—12 ч. Биодоступность торасемида, по данным разных авторов, составляет 80—100%. Связь с белками плазмы крови достигает 99%. Очень важно подчеркнуть, что благодаря высокой липофильности сохраняется высокая биодоступность торасемида при застойной ХСН, хронической болезни почек (ХБП) и циррозе печени, как и у здоровых лиц. Период полувыведения торасемида составляет 4—6 ч. Отмечено увеличение периода полувыведения у больных с циррозом печени [3, 6—9].

По своим фармакокинетическим свойствам торасемид превосходит фуросемид. По сравнению с фуросемидом торасемид имеет более прогнозируемую и лучшую всасываемость. Биоусвояемость торасемида не зависит от приема пищи и в 2 раза выше, чем у фуросемида. Метаболизм торасемида (в частности, тригрима) протекает с участием цитохрома Р450 с образованием 3 метаболитов: М1, М3 и М5, которые выводятся через почечные канальцы (М1 —11—12%, М3 — 3%, М5 — 41—44%). В неизмененном виде через почечные канальцы выводится 24—25%. Общий клиренс торасемида составляет 40 мл/мин, почечный клиренс — около 10 мл/мин. Фармакокинетика препарата у больных с ХСН и хронической почечной недостаточностью не изменяется, нет различия у лиц молодого и пожилого возраста, кроме возрастного снижения почечного клиренса. В этой связи у пожилых больных необходима коррекция дозы. В 2010 г. U. Werner и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали фармакокинетические гендерные различия. Отм...

Евдокимова А.Г., Коваленко Е.В., Евдокимов В.В., Ложкина М.В.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.