Возможности применения триметазидина при коморбидной сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушениях

Обоснование. В последние годы активно изучаются средства метаболического или цитопротективного действия, которые могут повышать эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии, не оказывая влияния на гемодинамические параметры. Наиболее изученным препаратом этой группы лекарств является триметазидин, что нашло отражение в Клинических рекомендациях по лечению коронарной патологии и сердечной недостаточности. Нередкое сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с коморбидной патологией делает актуальным изучение использования триметазидина такими пациентами.
Описание клинического случая. Пациент – мужчина 57 лет, длительное время страдающий ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, подагрой. В 2009 г. верифицирована ИБС и выполнено аорто-коронарное шунтирование. Поводом для обращения к кардиологу послужило ухудшение самочувствия в виде появления одышки, возникавшей при выраженной физической нагрузке на фоне медикаментозной терапии. При эхокардиографии выявлены концентрическая гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка I ст. без повышения давления наполнения при нормальной фракции выброса. При стресс-эхокардиографии с тредмил-тестом верифицирована безболевая ишемия миокарда. На фоне комбинированной антиишемической терапии, включившей бисопролол и триметазидин, через 3 месяца отмечено клиническое улучшение и антиишемический эффект по данным повторной стресс-эхокардиографии.
Заключение. Таким образом, применение триметазидина в комплексной терапии ИБС сердца при наличии коморбидной сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений может как способствовать потенциированию антиангинального эффекта, так и оказывать положительное влияние на течение сердечной недостаточности.

Введение

Несмотря на активное внедрение интервенционных и хирургических методов реваскуляризации миокарда, медикаментозная терапия остается ключевым методом лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. В ее основе чаще всего лежит обусловленное атеросклерозом обструктивное поражение коронарных артерий, на фоне физической нагрузке способствующее ухудшению доставки крови к миокарду [2]. В связи с этим для описания данной патологии в зарубежной литературе нередко используется термин «коронарная болезнь сердца» [3]. В то же время важным клиникоинструментальным синдромом при коронарной патологии является ишемия миокарда, а клиническим проявлением хронической коронарной патологии – стенокардия напряжения [4].

В лечении ИБС применяются лекарственные средства, действие которых направлено на профилактику осложнений, и препараты, воздействующие на клиническую симптоматику заболевания [5]. К первым относятся лекарственные средства, нормализующие липидный обмен [6], и антитромботические препараты (средства гемореологической направленности) [7, 8]. Препараты для улучшения клинической симптоматики по механизму действия можно разделить на те, которые за счет расширения сосудов улучшают доставку кислорода к миокарду, и те, которые за счет снижения частоты сердечных сокращений уменьшают потребность миокарда в кислороде [4]. К недостаткам такого подхода следует отнести влияние на гемодинамику, что ограничивает возможности комбинированной терапии.

В связи с этим за последние годы активно изучаются средства метаболического или цитопротективного действия, которые могут повышать эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии, не оказывая влияния на гемодинамические параметры [9, 10]. Наиболее изученным препаратом из этой группы лекарств является триметазидин. Результаты клинических исследований по использованию триметазидина свидетельствуют о снижении частоты приступов стенокардии, уменьшении потребности в нитратах и увеличении времени возникновения ишемии при нагрузочном тесте [10]. Однако в отличие от традиционных антиангинальных препаратов триметазидин не обладает отрицательным инотропным или сосудорасширяющим действием, поэтому его можно комбинировать с другими средствами для лечения ИБС [1]. Доказано, что комбинация триметазидина с β-адреноблокаторами или нитратами длительного действия повышает эффект антиангинальной терапии [11]. При этом, поскольку препарат обладает самостоятельным антиангинальным и антиишемическим действиями, триметазидин может использоваться при непереносимости базовых средств лечения ИБС (нитратов, β-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция), что нашло отражение в Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (2019) [2]. Согласно этим рекомендацям, триметазидин может быть рассмотрен в качестве препарата второй линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам пациентов, которые их плохо переносят, противопоказания или симптомы которых недостаточно контролируются при назначении нитратов, β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (класс показаний IIa с уровнем доказательности В) [2].

Основным механизмом действия триметазидина является ингибирование митохондриального фермента – 3-кетоацил-КоА тиолазы, что приводит к снижению поглощения и окисления жирных кислот миокарда и последующей стимуляции окисления глюкозы за счет увеличения активности пируватдегидрогеназы, тем самым способствуя повышению эффективности процесса энергообразования [12]. В результате синтезируется большее количество молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода и улучшается баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в условиях ишемии миокарда [1]. Дополнительно триметазидин усиливает обмен фосфолипидов и их включение в сарколемму, что способствует стабилизации и защите мембраны кардиомиоцита от повреждения [13].

Прямое цитопротективное действие триметазидина связано с уменьшением ацидоза карди...

Никифоров В.С.