Фарматека №13 / 2021
Возможности применения триметазидина в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», Москва, Россия
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти и инвалидизации населения во всем мире. Высокий уровень летальности пациентов с ИБС обусловлен прежде всего наличием коморбидных состояний, способных взаимно отягощать течение друг друга и значимо ухудшать прогноз. Самой распространенной сопутствующей патологией у пациентов с ИБС считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Сочетание ИБС и ХСН снижает качество жизни пациентов и увеличивает риск летального исхода. В связи с этим медикаментозная терапия в данной клинической ситуации должна быть не только оптимальной с точки зрения безопасности, но и эффективной. Однако существующие подходы к лечению ИБС, в т.ч. при наличии ХСН, не обеспечивают желаемых результатов по снижению смертности и частоты развития сердечно-сосудистых событий, поэтому существует потребность в улучшении тактики ведения пациентов с ИБС и ХСН. В настоящее время есть убедительные доказательства того, что метаболические нарушения в миокарде, в т.ч. и митохондриальная дисфункция, играют важную роль в развитии и прогрессировании ИБС и ХСН. В связи с этим особый интерес в лечении пациентов данной категории представляет метаболическая терапия, направленная на повышение энергоэффективности миокарда. Одним из наиболее изученных метаболических препаратов является триметазидин. Целью настоящего обзора стало изучение по литературным данным возможности применения триметазидина в лечении пациентов с сочетанием ИБС и ХСН.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти и инвалидизации населения во всем мире [1]. В связи с увеличением продолжительности жизни и распространенности факторов риска (артериальная гипертензия, курение, нарушение липидного, углеводного и пуринового обменов, ожирение и др.) число пациентов с ИБС неуклонно растет и составляет, согласно обновленным результатам исследования «Global Burden of Disease» [1], 126 млн человек. При этом мужчины болеют чаще, чем женщины, и заболеваемость ИБС увеличивается в соответствии с возрастом [1]. В Российской Федерации, по данным Росстата, заболеваемость ИБС за 2018 г. составила 710,2 на 100 тыс. человек, число летальных исходов от ИБС – 308,7 на 100 тыс. человек [2].
Высокий уровень смертности от ИБС объясняется прежде всего наличием коморбидных состояний, способных взаимно отягощать течение друг друга, поскольку больные ИБС редко когда имеют одно заболевание: чаще наблюдается их сочетание [3]. Кроме того, коморбидность является одним из факторов низкой эффективности лечения, т.к. алгоритмы медикаментозной терапии сочетанных нозологических форм еще до конца не определены [4].
Самой распространенной сопутствующей патологией у пациентов с ИБС считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Так, по данным международного регистра CLARIFY («prospeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease») [5], у российских пациентов (n=2249) с ИБС частота встречаемости ХСН составила 77,5%.
С другой стороны, согласно популяционному исследованию ЭПОХА-ХСН (n=11453) [6], ИБС среди больных ХСН встречалась в 63,3% случаев, при этом частота ИБС увеличивалась в соответствии с функциональным классом (ФК) ХСН: при I–II ФК 57,5%, при III-IV ФК – 77,9%.
Сочетание ИБС и ХСН значимо ухудшает прогноз и качество жизни пациентов, а также увеличивает риск летального исхода [7–9]. В связи с этим медикаментозная терапия в данной клинической ситуации должна быть не только оптимальной с точки зрения безопасности, но и эффективной [8]. Однако существующие схемы лечения ИБС не привели к значимому снижению частоты приступов стенокардии и госпитализаций, к существенным изменениям в структуре смертности от ИБС, в т.ч. при наличии ХСН [7]. Кроме того, при неудовлетворительном контроле приступов стенокардии существуют некоторые трудности в подборе оптимальной схемы лечения, поскольку добавление основных антиангинальных препаратов, действующих через модификацию гемодинамических изменений (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты), значимо увеличивает риск развития побочных эффектов [8, 9]. Следовательно, в таких ситуациях необходимо использовать другие, альтернативные, методы лечения. В частности, расширение знаний о роли метаболических нарушений и энергодефицита, происходящих при ишемии миокарда, привело к тому, что метаболическая терапия, не оказывающая значимого гемодинамического действия, может рассматриваться в качестве эффективного метода лечения пациентов как c ИБС, так и с сочетанием ИБС и ХСН [10–13].
Стоит отметить, что в настоящее время увеличивается число доказательств, свидетельствующих, что метаболическая недостаточность и митохондриальная дисфункция являются одними из основополагающих механизмов развития и прогрессирования ИБС и ХСН [14–16]. Однако за счет чего происходит активации этих путей, до сих пор полностью не изучено. Например, имеются сведения, согласно которым такой метаболит, как триметиламиноксид (ТМАО), образующийся в печени из триметиламина (эндогенный метаболит микрофлоры кишечника) при потреблении красного мяса и морепродуктов, ассоциирован с ИБС, ХСН и маркерами сердечного гемодинамического стресса [17].
Таким образом, особый интерес в лечении пациентов с ИБС и ХСН представляют лекарственные средства, обладающие гемодинамически нейтральным действием и направленные на повышение энергоэффективности миокарда. Одним из наиболее изученных метаболических препаратов является триметазидин [18, 19].
В связи с этим целью настоящего обзора стало изучение по литературным данным возможности применения триметазидина в лечении пациентов с сочетанием ИБС и ХСН.
Патофизиологические механизмы ХСН при ИБС
ХСН при ИБС возникает в результате гипоксии кардиомиоцитов, вызванной нарушением коронарного кровотока вследствие атеросклеротического поражения сосудов или спазма коронарных артерий [20]. Недостаточное поступление кислорода для удовлетворения метаболических потребностей миокарда приводит к дисфункции желудочков и развитию ХСН [20]. Далее, вследствии снижения сократительной функции миокарда, развития систолических и диастолических нарушений сердечной деятельности различной степени выраженности ткань миокарда начинает подвергаться действию таких стрессовых факторов, как перегрузка объемом или давлением [21]. В данных условиях запускается серия компенсаторных изменений как в кардиомиоцитах, так и в других клетках, окружающих их (фибробласты, эндотелиоциты, гладкомышечные кле...
