Возможности ранней диагностики хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 2-го типа на госпитальном этапе

Аннотация. Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – одно из самых распространенных и тяжелых метаболических заболеваний, которое является признанным фактором риска кардиоваскулярных осложнений и развития хронической болезни почек (ХБП).
Цель – проведение диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ХБП у больных с СД 2 на стационарном этапе во время госпитализации в отделение эндокринологии ГКБ
им. В.П. Демихова и назначение им эффективной органопротективной терапии.
Материал и методы. Всем пациентам стационара выполнялось обследование согласно стандартам и порядку оказания медицинской помощи. Оценивались основные параметры углеводного и липидного обмена. Проводилось ЭхоКГ с оценкой стандартных показателей систолической и диастолической функции сердца и анализ крови на NTproBNP. Осуществлялся расчет СКФ по формуле CKD-EPI, определялось соотношение соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи.
Результаты. Среди пациентов, госпитализированных в отделении эндокринологии с диагнозом СД 2, критериям развернутого диагностического поиска соответствовали 168 человек: у 80 из них был установлен или подтвержден диагноз ХСН и/или ХБП. Средний возраст пациентов с кардиоренальной патологией составил 70±8,99 лет, длительность СД 2 – 11 [5; 20] лет. Возраст дебюта СД 2 соответствовал 57,2±10,3 годам. По данным лабораторно-инструментального обследования, ХСН имели 33,93%, при этом у 10,12% из них это заболевание было вывялено впервые. У 23,83% участников ХСН была подтверждена и у 66% исключена. При этом ХБП выявлялась в 39,52% случаев: на долю впервые выявленной ХБП пришлось 7,14% случаев, 32,14% человек имели в анамнезе почечную дисфункцию различной степени тяжести. У 60,71% пациентов не было выявлено ХБП.
Заключение. Отмечена высокая выявляемость ХСН и ХБП у пациентов с СД 2, госпитализированных в отделение эндокринологии для стационарного лечения при более расширенном диагностическом поиске, что диктует необходимость более тщательного обследования больных диабетом на предмет наличия ХСН.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – одно из самых распространенных и тяжелых метаболических заболеваний, многократно увеличивающее риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. По официальным данным, СД страдают более полмиллиарда человек в мире, что составляет 9,3% взрослого населения нашей планеты. Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation, IDF) прогнозирует, что это число возрастет до 10,9% (~ 700 млн) к 2045 г., причем 90% случаев заболевания придется именно на СД 2 [1].

К наиболее частым и начальным осложнениям СД относятся хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и почечная дисфункция. Согласно эпидемиологическим данным, во всем мире около 64 млн человек имеют ХСН и почти 700 млн человек страдают хронической болезнью почек (ХБП); по отдельности мировыми сообществами СД, ХСН И ХБП признаны основными пандемиями ХХI в. [2].

На сегодняшний день данные результатов многочисленных исследований убедительно указывают на тесную взаимосвязь между СД 2, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и ХБП на эпидемиологическом, патофизиологическом и молекулярном уровнях. Сочетание этих нозологий объединено в понятие «кардио-рено-метаболический континиум» [3]. Еще в прошлом веке исследование Framingham Heart Study продемонстрировало, что диабет, независимо от других факторов риска, увеличивает риск СН в 2 раза у мужчин и в 5 раз у женщин по сравнению с контрольной группой того же возраста [4]. В другом эпохальном Британском исследовании, UKPDS, частота развития СН у пациентов с СД 2 составляла от 2,3 до 11,9 на 1000 пациенто-лет в течение 10 лет наблюдения [5]. В свою очередь, ХБП является одним из наиболее частых и тяжелых сопутствующих состояний как при СД, так и СН, и связана с повышенной заболеваемостью и смертностью [6].

В настоящее время диабетическая нефропатия (ДН) выступает ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН), а ХБП в целом признано эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС). У лиц старше 65 лет распространенность ССЗ в 2 раза выше среди пациентов с ХБП по сравнению с больными без почечной дисфункции (65 против 32%). В соответствии с выводами, полученными в рамках проведенной в США программы Medicare, 24% пациентов с почечной недостаточностью имели нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, а у 51% больных с ХБП и ФП диагностируется СН [7]. По эпидемиологическим оценкам, больше половины пациентов с ХБП 4–5 стадии имеют ССЗ, и приблизительно 40–50% летальных исходов у этих больных приходятся на кардиоваскулярную патологию, а вероятность смерти от сердечно-сосудистых причин более чем в 5 раз выше по сравнению с пациентами без почечной дисфункции. В исследовании Birkeland K.I. et al. с участием более 1 млн пациентов, 66% из которых имели СД 2, было установлено, что самыми частыми и первыми осложнениями у больных СД 2 были СН и почечная дисфункция. В общей сложности их встречаемость составила 60% (СН – 24%, ХБП – 36%), что оказалось в 4,4 и 6 раз выше, чем аналогичные показатели для инсульта (16%), инфаркта миокарда (14%) и заболеваний артерий нижних конечностей (10%) [8]. Кроме того, было выявлено, что ХСН и ХБП у больных СД 2 связаны с высоким риском смерти от кардиоваскулярной патологии (отношение рисков (ОР) 2,02; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,75–2,33) и смертности от всех причин (ОР 2,05; 95% ДИ: 1,82–2,32), а при сочетании этих состояний риск летальности увеличивался в 3–4 раза.

Таким образом, каждая из представленных нозологий по отдельности ассоциирована с высокой заболеваемостью, инвалидностью и ухудшением качества жизни. СД 2 служит независимым и значимым фактором риска развития ХБП и ХСН, которые часто проявляются как первые его осложнения. Своевременное обнаружение и раннее терапевтическое вмешательство, направленное на первичную профилактику, имеют принципиальное значение в снижении бремени кардиоренальных осложнений и увеличении продолжительности жизни пациентов с СД 2.

С 2015 г. серии CVOT-исследований убедительно показали, что эффекты двух инновационных классов сахароснижающих лекарственных средств, ингибиторов натрий глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), выходят за пределы гликемического контроля: они обладают широким спектром доказанных негликемических эффектов в различных органах и тканях, и, главное, являются жизнесберегающими препаратами. На сегодняшний день некоторые препараты этих классов применяются не только при СД 2: так, отдельные арГПП-1 рекомендованы для лечения ожирения, а иНГЛТ-2 – для терапии ХСН (независимо от фракции сердечного выброса) и ХБП (вне зависимости от стадии и фенотипа). Это позволяет утверждать, что лечение СД 2 эволюционировало от глюкоцентрического к глюко-кардиометаболическому подходу, что легло в основу персонализации терапии. Так, согласно алгоритмам ведения пациентов с диабетом, при выборе сахароснижающей терапии необходимо выделить доминирующую клиническую пробл...

Т.Ю. Демидова, М.Я. Измайлова, М.Б. Анциферов