Возможности ранней профилактики прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени в практике врача-клинициста

24.03.2017
Просмотров: 146

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в развитых странах составляет 10–40%. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте ее частоты во всем мире. В разнообразных региональных
и международных рекомендациях по медикаментозному лечению отсутствует единое мнение об эффективности и безопасности использования тех или иных лекарственных препаратов при НАЖБП. Использование эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) при заболеваниях печени, в частности НАЖБП, патогенетически обосновано и доказано в ряде клинических исследований. Однако ЭФЛ являются нестойкой субстанцией, т.к. они сами могут вовлекаться в процессы липопероксидации с увеличением уровня пероксидов липидов, являющихся активным оксидантом, и следовательно, усиливать оксидативный стресс. Эффективным решением данной проблемы стало создание отечественного комбинированного гепатопротектора БАД Гепагард Актив*, одна капсула которого содержит 222 мг ЭФЛ, 93 мг L-карнитина и 1,25 мг токоферола ацетата (витамин Е). Эти биологически активные вещества действуют синергично, оказывая мембранопротекторное липотропное гиполипидемическое и гипохолестеринемическое действия. Курсовое действие БАД Гепагард Актив проявляется в уменьшении выраженности стеатоза, а при неалкогольном стеатогепатите – и в редукции некровоспалительных процессов и фиброза печени, а также способствует нормализации массы тела, липидного профиля. БАД Гепагард Актив обладает пребиотическим действием, способствует снижению инсулинорезистентности, хорошо переносится, что позволяет рекомендовать его для первичной и вторичной профилактики НАЖБП.

Актуально907fсть во109aпроса

В по1210следние четверть векаb41e во109aзрастающе6476е внимание меди2b29цинской об4b2fщественно907fсти к проec54блеме неb6d0алкогольно907fй жирово109aй б2506олезни п070aечени (НАЖБ81d7П) об4b2fу6917словлено907f прежде всеd1bdго даb99aнными эпидемиологических10eb исследо7881ваний, св4f48идетельствующими о неb6d0уклонce85но907fм рос097aте е6476е частот7727ы во109a всех страна6822х в различных группaaadах н1315аселения, включая по1210дрfc1bостков и детей, чт41fbо дa811елает из07f9учение патогенеb6d0тических10eb ме4799ханиз07f9мов НАЖБ, от7727работ7727ку такти3742ки диагно907fстики и лечеe5baния данно907fй патологии про7248блемой неb6d0 т1235олько всемиb2d2рно907fго здраво109aохранеb6d0ния, но907f и социально907fй. В св8b25язи с этиfe35м акту84ccальным я76b4вляется по1210иск но907fвf5a7ых средств тe83eерапии НАЖБ81d7П.

Определение НАЖБ

В соот7727вd46cетствии с рекомендациями Рос0218сийского об4b2fщества по1210 из07f9cadfучению п070aечени [1] НАЖБ81d7П включает стеатоз, неb6d0ал0606когольный стеатогепатит (Н3b38АСГ) и ци5f2fрроз п070aечени. В2f03ажным критерием, от7727личающим НАЖБ81d7П от7727 алкогольно907fй б2506олезни п070aечени, служaaeeит о9c4eтсутствие упо1210требления пац80a2иентами алкогe091оля в гепатот7727оксичных до78814679за2b8dх, т.е.32b2 бо763bле6476е 40 г чистого эта4e6cно907fла в с32d4утки для0dd9 мужчин и бо763bле6476е 20 г – для0dd9 женщин. Бóльшbb78ая час0ebeть слу673aчаев НАЖБ81d7П ассоциирована6822 с ме072eтаболическим синдромом (МС). Нек6963от7727орые авторы предлагают с7f97читать НАЖБ81d7П одно907fй из07f9 составляющих10eb МС [2–6].

В осно907fba16ве патогенеb6d0за2b8d НАЖБ81d7П лccb5ежит фено907fмен инсулинрезистентно907fсти и гиперинсулинеb6d0мии. Исключение сост3b42авляют случаи вто152fрично907fй, иeecdли «специфической», НАЖБ81d7П, раe5dfзвитие кот77271f0fорой связа2b8dно907f с во109aздействием конce85кретных токс70a9ино907fв, лек4687арственных пр41d6епаратов иeecdли осложнеb6d0нным теч85a0ением за2b8dб6432олеваний других10eb органо907fв и с92cbистемbe46 [5, 7].

Для фb667ормулировки диагно907fза2b8d НАЖБ81d7П в кл1299инической практ8126ике иc3c2спо1210льзуются следу4d8fющие коды М5bccеждуна6822родно907fй классификации боb74fлезнеb6d0й 1e2c30-го пересмот7727ра: К 73.0bc08хрe6cdонce85ический п6eddерсистирующий гепатит, неb6d0классифицированный в других10eb руa7ffбриках; К 73.9 – хрe6cdонce85ический гепатит неb6d0ут4d51очнеb6d0нный; К 76.0 – жировe427ая дегенеb6d0рация п070aечени, неb6d02ad5классифицированна6822я в других10eb руa7ffбриках; К 74.6 – другой и неb6d0ут4d51очнеb6d0нный ци5f2fрроз п070aечени.

Согласно907f рекомендациям Аме5bceриканских10eb гастроэнтерологической ассоциаций, Ас351aсоциации по1210 из07f9cadfучению боb74fлезнеb6d0й п070aечени и К50f6оллегии гастроэнтерологов, для0dd9 уст488fано907fвления диагно907fза2b8d НАЖБ81d7П неb6d0оbac6бходимо на6822личие приз07f9на6822ков стеат8c02оза2b8d (по1210 данн5413ым н8e19еинвазивных методо7881в виз07f9уализ07f9ации из07f9об4b2fражений иeecdли резул7806ьтатам биопcb64сии п070aечени), о9c4eтсутствие пdfbaричин для0dd9 вто152fрично907fй жирово109aй дистрофии органа6822 (dddaчрезмерно907fе по1210требление алкогe091оля, лек4687арственных препаf5f8ратов, вызывающих10eb жирово109aе перерождение п070aечени, иeecdли на6822следственные за2b8dболевания).

У неb6d0кот7727орых пациdd0fентов по1210до7881зрение на6822 НАЖБ81d7П мо367cжет во109aзникать на6822 осно907fвании случайных на6822ходо7881к приbf56 лабораторно907f-инструментальных иссле5c7fдо7881ваниях. Таки33a3м пац80a2иентам прово109aдится оценка фаee5bкторов рae3eиска и для0dd9 них10eb3d30 исключаются други8c6cе пdfbaричины, вызывающие стеатоз [8, 9].

Эпидемиология НАЖБ81d7П

Распр355aостранеb6d0нно907fсть НАЖБ81d7П в разви160fтых страна6822х составляет 10–729940% [10–12]. Приacc4 это9996м6ae1 число пациdd0fентов с по1210до7881зрением на6822 НАЖБ81d7П за2b8d по1210следние 20 лb956ет во109aзросло бо763bле6476е чем в 2 раза2b8d [13, 14].1fc4 В Росси2f31и перво109aе э1fe4пидемиологическое иссле5fcaдо7881вание НАЖБ81d7П (DIREG L 0192be803) пc90cроведено907f в 2007339d г. Это б2694ыло от7727крытое мно907fгоцентрово109aе п5203роспективно907fе иссле5fcaдо7881вание-на6822блюдение на6822 баз6852е 208 клинических10eb цен1279тров. Общая продо7881лжительно907fсть иссл0b02едо7881вания составила 8 меf298сяцев (с марта по1210 но907fябрь 2007339d г.802f) с вклd981ючением в ана6822лиз07f9 30 754 пациента, об4b2fративших10ebся за2b8d меди2b29цинской по1210мощью в муниципальные по1210ликлиники (неb6d0за2b8dвисимо от7727 пdfbaричины об4b2fраd27eщения, т.е.32b2 с с0f12убъективными приз07f9на6822ками за2b8dболевания п070aечени иeecdли без тако48c3вых). Средний во109aзраст учаdb9fстников иссл0b02едо7881вания составил 47,867df±16,4 г4bb7ода. Распр355aостранеb6d0нно907fсть НАЖБ81d7П среди63cf лиbbd9ц, вкcea6люченных в иссле5fcaдо7881вание, сост210fавляла 27,0%; 2,9% пациdd0fентов имели за2b8dболевание на6822 циррот7727ической стадии, у 80,3% бы989cл о1af1тмечен стеатоз, у 16d6d7,8% – стеатогепатит. Распр355aостранеb6d0нно907fсть НАЖБ81d7П в ра7d9cзных во109aзрастных группaaadах: 189806–29 лb956ет – 287 (3,5%), 30–39 лb956ет – 691 (8,7e1b3%), 40–49 лb956ет – 1960 (23,6%), 5dda20–59 лb956ет25824d2c (31,1%), 60–69 лb956ет – 1508 (1869a2,1%), 70–80 лb956ет – 1014 (12,2%).

Наибо763bле6476е распрfc1bостранеb6d0нными фа8d59кторами рae3eиска в по1210пуляции лиbbd9ц с НАЖБ81d7П бы989cли дислипидемия (2-г1b04о типа по1210 Фр5321идриксену) – 75,9%, артериальна6822я гипертензия – 69aa6e,9% и гиперхолестеринеb6d0мия – 68,8% пациdd0fентов [1, 15]. В хed4eоде иссл0b02едо7881вания бы989cли об4b2fна6822ружены крайнеb6d0 печальные факc240ты. В от7727но907fшении кач206fества диагно907fстики оказа2b8dлось, чт41fbо лишь 3,6% слу673aчаев б2506олезни в по1210пуляции боль1f9bных НАЖБ81d7П б2694ыло выявлено907f по1210 данн5413ым ана6822мнеb6d0за2b8d. Это по1210зво109aлило авторам ана6822лиз07f9а на6822звать НАЖБ81d7П «болезнью-неb6d0видимкой» [15da9c], методами распо1210зна6822вания кот77271f0fорой до7881лжен владеть кажda2eдый практикующий врea37ач [6, 16]. Кр9acfоме тогa753о, на6822личие НАЖБ81d7П в по1210пуляции молодых лиbbd9ц служaaeeит грозным ма0465ркером медико-социально907fго неb6d0благопо1210лучия сеd1bdгод3511ня и даст зна6822ть о себе за2b8dвтра раe5dfзвитием СД256c2 и сосудистой патологии [17].

В 2013d1d620169fa4 гг. б2694ыло пc90cроведено907f бо763bле6476е масштабно907fе э1fe4пидемиологическое на6822блюдательно907fе одно907fмоментно907fе мно907fгоцентрово109aе иссле5fcaдо7881вание с оцеe385нкой распрfc1bостранеb6d0нно907fсти НАЖБ81d7П и определением фаee5bкторов рae3eиска разв5f32ития за2b8dболевания среди63cf пациdd0fентов амбулаторно907f-по1210ликлинического звена6822 Росси9fefйской Федерации. Исслe9b7едо7881вание выпо1210лнеb6d0но907f в 16 городах РФ с уч4942астием 1031 спе2b24циалистаэто9996 врea37ач об4b2fщей практb04eики, те4d4bрапевты, гастроэнтерологи, педиатры, к903bот7727орые об4b2fеспечивают амбулаторно907fе об4b2fс76e4луживание на6822селения. В иссле5fcaдо7881вание бы989cли включены 50 145 человек, из07f9 них10eb3d30 18 846 мужчин (средний во109aзраст – 48,2±17,2 гоdeb9да) и 31 299 женщин (средний во109aзраст – 54,7±15,7 гоdeb9да). Полученные рез6825ультаты свbc99идетельствуют о крайнеb6d0 нd84bеблагоприbf56ятно907fй тенденции по1210 сра7871внеb6d0нию с таковыми семилb956етнеb6d0й давно907fсти. Т7762ак, числ207dенно907fсть пациdd0fентов с ус9026тано907fвленным диагно907fзом НАЖБ81d7П увеa693личилась с 27 до7881 37,3%, до7881ля Н3b38АСГ в структуре НАЖБ81d7П во109aзросла с 16,88d03 до7881 24,4% [9].

В 20169fa4 г. бы989cли опублfa85икованы рез6825ультаты проспективно907fго по1210пуляционce85но907fго иссл0b02едо7881вания с вклd981ючением 5000 жителей М0d38осквы в во109aзрасте от7727 18 до7881 75 лb956ет, выбранных случe62dайным об4b2fbcceразом в ра50d0мках проекта «Проверь сво109aю печень». По резул7806ьтатам иссл0b02едо7881вания, от7727клонеb6d0ния в печено907fчных функциона6822льных тест44b0ах встречались в 1f3d2461 (30,6%) случае из07f9 4768 (232 человекаb41e бы989cли исключены из07f9 иссл0b02едо7881вания в св8b25язи с о9c4eтсутствием ч4942асти данных), приbf56 это9996м6ae1 до7881стоверно907f чаще у мужчин по1210 сра7871внеb6d0нию с женщина6822ми — 49,7 и 25,5eb07% соот7727ветственно907f (p<0,001). Распр355aостранеb6d0нно907fсть диффузных за2b8dб6432олеваний п070aечени в исследо7881ванно907fй выбор7dd4ке (n=4768) бы989cла следуefabющей: перво109aе ме7839сто – НАЖБ (7,4%), алкогольна6822я болезнь п070aечени (6,e8479%), гепатит С (6,739f9%), гепатит В (19b87,9%), леe15aкарственно907fе по1210ражение п070aечени (0,82%), холестатические за2b8dболевания п070aечени (0,69%), ау44d1тоиммунный гепатит (0,78%), други8c6cе за2b8dболевания п070aечени (5ac46,4%) [18].

Этиология и патогенеb6d0з НАЖБ

Постулируется, чт41fbо осно907fвным патогенеb6d0тическим з17acвено907fм, за2b8dпускающим раe5dfзвитие НАЖБ81d7П, служат процессы перda8fекисно907fго окисления липидо7881в (ПОЛ)a06f и жирово109aе по1210вреждение г8465епатоцитов. В 1998354e г. британские исследо7881ватели C.P. Day и O.F. James для0dd9 об4b2fъяснеb6d0ния патогенеb6d0за2b8d НАЖБ81d7П предложиeecdли теорию «дв4bb8ух ударов», рассматривая в кач0c35естве «перво109aго уда2b36ра» стеатоз, «второго» – стеатогепатит [19].

В на6822стояще6476е времec91я на6822копленные да0b13нные по1210зво109aлиeecdли разработ7727ать теорию «232cмно907fжественных параллельных ударов», в соот7727вd46cетствии с кот77271f0fорой патогенеb6d0з НАЖБ81d7П я76b4вляется результатом во109aзд77d2ействия на6822 ткань п070aечени разно907fоб4b2fра7d9cзных фаee5bкторов (сво109aбодных жирны5e08х кислот7727, цитоb0d4кино907fв, адипо1210кино907fв, липо1210по1210лисахарида бактерий) на6822 фонеb6d02dcf оксидативно907fго с331cтресса [20; 21].

В осно907fba16ве патогенеb6d0за2b8d НАЖБ81d7П лccb5ежит на6822копление из07f9быточно907fго количества триглиbbd9церидо7881в и других10eb произ07f9во109aдных холестерина6822 в ге8d65патоцитах вследствие на6822рушения баланa0cfса между6ae5 их10eb си602aнтезом и утилиз07f9ацией [22].810f Пот7727енциальные патофиз07f9иологические механиз07f9мы разв5f32ития НАЖБ81d7П вклbdbdючают следу4d8fющие процессы: по1210вреждение миa91dтохонce85дрий продуктами β-перb3e1оксисомно907fго окисления жирны5e08х кислот7727; по1210вышение синтеза2b8d эндо7881генных жирны5e08х кислот7727 иeecdли с8861нижение высво109aбождения их10eb из07f9 п070aечени и утилиз07f9ации; на6822рушение высво109aбождения триглиbbd9церидо7881в из07f9 клb956еток п070aечени в ви7dd8де липо1210прот7727еидо7881в низ07f9кой плот7727но907fсти (ЛПНП) [1].

В кач0c35естве главн5aeeого звена6822 механиз07f9ма разв5f32ития НАЖБ81d7П рассматриваются и1433нсулино907fрезистентно907fсть и из07f9менеb6d0ние про53bcфиля гормоно907fв – реdc03гуляторов жирово109aго об4b2fмена6822: лептина6822, адипо1210неb6d0ктина6822 и дb2d7р. [23–25]. Периферическая и1433нсулино907fрезистентно907fсть сопрово109aждается раe5dfзвитием г0df8ипергликемии и/иeecdли гиперинсулинеb6d0мии [2627d2]. Гиперинсулинеb6d0мия и ча4215сто на6822блюдающаяся приbf56 ожирe2acении а5e40ктивация симпатоадрена6822лово109aй систе35d9мы приbf56во109aдят к усcfb8илению липо1210лиз07f9а в жирово109aй т1922кани с высво109aбождением по1210вышенно907fго количества сво109aбодных жирны5e08х кислот7727, по1210вышенный приbf56ток кот7727орых к п070aечени и неb6d0до7881статочно907fе их10eb окисление ведf704ут к из07f9быточно907fму на6822коплению триглиbbd9церидо7881в в ге8d65патоцитах и секреции по1210вышенно907fго количества липо1210прот7727еидо7881в оfebeчень низ07f9кой плот7727но907fсти (7ce8ЛПОНП). В условиях по1210вышенно907fго приbf56тока сво109aбодных жирны5e08х кислот7727 к п070aечени во109aзрастает р819cоль β-перb3e1оксисомно907fго и Ω-микросомально907fго оки2b2fсления, прот7727екающеd1bdго с уч4942астием субъединиц цитохрома P45d1ba0 (CYP2E1, CYP4A), чт41fbо сопрово109aждается на6822коплением актив9787ных форм30bb кислac6cорода. Рол2824ь митохонce85дриально907fго окисления сниж218aается, чт41fbо спо1210соб4b2fствует дефицb8fbиту АТФ в клb956етке [27–30]. На фонеb6d02dcf имеющеd1bdгося стеат8c02оза2b8d это9996 создает предпо1210сылки к активации ПОЛ с на6822коплением высокот7727оксично907fго малоно907fво109aго диальдегида и раe5dfзвитием окислительно907fго с331cтресса. С5b4fущественный дефdd80ицит АТФ, а5e40ктивация ПОЛ, выработ7727ка Faf1aes-лиганда, из07f9быточна6822я про0c97дукция факто9aaaра неb6d0кроза2b8d опухоли α (ФНО-α) в п070aечени и жирово109aй ткab93ани, высокая активно907fсть транс3cecформ30bbирующеd1bdго факто9aaaра рfc1bоста β и интерлейкина6822-8 (ИЛ-0a538) сопрово109aждаются гибелью г8465епатоцитов по1210 механиз07f9му апо1210птоза2b8d иeecdли неb6d0кроза2b8d, раe5dfзвитием неb6d0йтрофильно907fй во109aспалительно907fй иafbbнфильтрации и фиброза2b8d п070aечени. Представленные процессы леж87faат в осно907fba16ве разв5f32ития Н3b38АСГ и п9feaрогрессирования фиброза2b8d п070aечени [1, 27–31]. В2f03ажным фа0829ктором я76b4вляется о64ceжирение, приbf56 кот7727ором снижаc160ется про0c97дукция адипо1210цитоb0d4кино907fв. по1210вышается у1dc5ровень лептина6822, снижаc160ется у1dc5ровень прот7727ективно907fго факто9aaaра адипо1210неb6d0ктина6822, чт41fbо об4b2fусловливает раe5dfзвитие стеат8c02оза2b8d, во109aспаления, фиброза2b8d [32,fb07 33].

Существенную р819cоль в форм30bbировании и прог9d45рессировании НАЖБ81d7П играd964ют ге67c8неb6d0тические фаee5bкторы, по1210лиморфиз07f9м г5608ено907fв. Т7762ак, выявлена6822 асс6b8bоциация по1210лиморфиз07f9ма I148M (Panad71ctin-Like Phospholipase) c НАЖБ81d7П [34]. Это фаee5bктор рae3eиска для0dd9 стеат8c02оза2b8d и цирроза2b8d п070aечени, особ4b2fенно907f приbf56 на6822личии инсулинрезистентно907fсти и ожир788dения [32]. Варианты по1210лиморфиз07f9ма PNPLA3I148M и NCA1596N rs 2228603 ассоц4d93иированы с увеличенным рисc176ком гепацеллюлярно907fй карцино907fмы [35].

Микроб4b2fиот7727а желудо7881чно907f-кишечно907fго тракта участвует в деконce85ъюгации желчных кислот7727 и расщепляет пиff1eщеварительные ферменты (стеролы и стероиды, включая х53d8олестерин, андрогены и эстdb25рогены). Кишечна6822я эндо7881токсемия приbf56 синдроме из07f9быточно907fго бf07aактериально907fго рfc1bоста (СИ2ff5БР) и/иeecdли дисбактериоз кишечника играd964ют одну из07f9 ведущих10eb ролей в п122dатогенеb6d0зе и прог9d45рессировании НАЖБ81d7П вплот7727ь до7881 цирроза2b8d п070aечени, печено907fчно907fй эb796нцефалопатии и по1210чечно907fй неb6d0до7881статочно907fсти [3, 36–39]. Доказа2b8dна6822 р819cоль кишечно907fй микро83ffфлоры, кот7727орая опо1210средо7881ванно907f, за2b8d с4f28чет по1210падания липо1210по1210лисахаридо7881в грамот7727рицательных бактерий в по1210ртальный крово109aток, активf26bирует через6cfd TLR4-рецепторы неb6d0сdd79пецифический (инна6822тный) иммунный от7727вет и приbf56во109aдит к разв599aитию во109aспаления и активации продукции фиa8f3брозно907fго матрикса [40].

С другой сторо3d68ны, различные на6822рушения функциона6822льно907fго сос83d5тояния п070aечени спо1210соб4b2fствуют разв599aитию биeecdлиарно907fй неb6d0до7881статочно907fсти, чт41fbо неb6d0из07f9бежно907f приbf56во109aдит к снижb11aению б7b7fактерицидно907fсти содержимого двена6822дцатиперстно907fй кишкиa2b5 с раe5dfзвитием СИ2ff5БР и конce85тамина6822цией па2e9eтогенно907fй и условно907f-па2e9eтогенно907fй флор4292ой с раe5dfзвитием эндо7881токсемии. СИ2ff5БР в тонce85ко35a6й кишке приbf56во109aдит к снижb11aению содержания и активно907fсти кишечных ферм21b1ентов, на6822рушению проe9d1цессов пищев07e0арения и всасывания, разв599aитию во109aспалительных из07f9менеb6d0ний слиз07f9истой об4b2fолочки кишечника и на6822рушению крово109aтока, в результате чеd1bdго на6822рушается барьерна6822я функция кишеч8d71ника. Повреждение кишечно907fго слиз07f9истого барьера приbf56во109aдит к транслокации эндо7881токсина6822 из07f9 кишечника в бл332bижайшие лимфатические узлы и крово109aток, чт41fbо спо1210соб4b2fствует разв599aитию эндо7881генно907fй и31d1нтоксикации. Приacc4 по1210ступлении токсических10eb соединеb6d0ний даже неb6d0зна6822чительна6822я дисфункция п070aечени приbf56во109aдит к усугублению на6822рушений е6476е детоксикационce85но907fй фун0712кции, вследствие чеd1bdго час0ebeть из07f9 них10eb3d30 мо367cжет по1210падать неb6d0по1210средственно907f в кровь. Поступление в печень бактериальных липо1210по1210лисахаридо7881в спо1210соб4b2fствует активации клb956еток Купфера с из07f9быточно907fй продукцией прово109aспалительных гепатот7727оксических10eb цитоb0d4кино907fв ИЛ-1, ИЛ-150c6, ИЛ-8, ФНО-α, хемоdaf2кино907fв. Под влиян6e76ием цитоb0d4кино907fв происходит на6822рушение проe9d1цессов окислительно907fго фосфориeecdлирования в д51f8ыхательно907fй цепи миa91dтохонce85дрий с по1210следующим на6822растанием количества реактив9787ных форм30bb кислac6cорода в мит703aохонce85дриях. Реактивные форм30bbы кислac6cорода индуцируют ПОЛ клb956еточных мембран, дегенеb6d0рацию и неb6d0кроз г8465епатоцитов, спо1210соб4b2fствуя разв599aитию во109aспалительно907fй клb956еточно907fй иafbbнфильтрации [36, 41, 42]. Соот7727ветственно907f, пато0b6aлогия п070aечени и на6822рушения микроб4b2fиот7727ы кишечника связа2b8dны между6ae5 соб4b2fой по1210 типу «по1210рочно907fго к2551руга», разорвать кот7727орый мо367cжет уменьшение биeecdлиарно907fй ди82d3сфункции за2b8d с4f28чет но907fрмализ07f9ации морфофункциона6822льно907fго сос83d5тояния п070aечени.

К разв599aитию характерных из07f9менеb6d0ний в п070aечени могут приbf56во109aдить т3294оксические во109aзд77d2ействия: приbf56ем лек4687арственных препаf5f8ратов, влиян6e76ие химических10eb веществ, во109aздействие фито- и микотокс70a9ино907fв, быстрое уменьшение м8a25ассы те9ea2ла, синдром мальаb8c9бсорбции, длительно907fе парентерально907fе питание.

Факторы рae3eиска НАЖБ81d7П

Мно907fгофаee5bкторно907fсть патологии определяет и широкий спектр фаee5bкторов рae3eиска е6476е разв5f32ития [7, 9, 16, 43–48].

В гр8f6bуппе лиbbd9ц, страдающих10eb ожире3c8eнием иeecdли С765eД2, у1dc5ровень распрfc1bостранеb6d0нно907fсти НАЖБ81d7П увеличивается до7881 70e6fb–90% [49– 51]. Таки33a3м об4b2fbcceразом, МС,ba27 о64ceжирение, СД256c2 остаются вед0d1bущими фа8d59кторами рae3eиска НАЖБ81d7П. Кр9acfоме тогa753о, зна6822чимыми фа8d59кторами приbf56об4b2fретенно907fго харак5736тера являются синдромы ма4246льдигестии и мальаb8c9бсорбции, ин5542фекции, хирургические вмешательства, дефdd80ицит пищевых во109aлоконce85, муж6d24ской по1210л (p<0,001), из07f9быточна6822я масса тела и ожирение – индек3e01с м8a25ассы тела (ИМТ)>25 кг/м2 (p<0,001), гипdfa0ергликемия (p<0,001), гипертриглиbbd9церидемия (p<0,001), во109aзраст от7727 30 до7881 59 лb956ет (p<0,001), гиперхолестеринеb6d0мия (p=0,016) [1]. К факто9aaaрам рae3eиска от7727но907fсят также1931 малопо1210движный об4b2fbcceраз жиз07f9ни, приbf56менеb6d0ние лек4687арственных препаf5f8ратов, на6822рушение питания 92f4олодание, резкое сокращение иeecdли увеличение калорийно907fсти п4b03ищи, чрезмерно907fе по1210требление углево109aдо7881в, парентерально907fе питание, неb6d0до7881статок бел6464ков и эссе4a8eнциальных микронce85утриентов); б2506олезни об4b2fмена6822 (Вильсона6822–Коно907fвалова, Вебера–Крисчена6822, по1210дагра); гипо1210тиреоз; беременно907fсть; кисe44eлородную неb6d0до7881статочно907fсть (на6822 фонеb6d02dcf анеb6d0мии, хронce85ической сердfddeечно907fй неb6d0до7881статочно907fсти и д51f8ыхательно907fй неb6d0до7881статочно907fсти); СИ2ff5БР и/иeecdли дисбиоз кишечника [7].

Прогно907fз НАЖБ

Несмот7727ря на6822 то чт41fbо счит5206ается, будто НАЖБ – медленно907fпрогрессирующе6476е за2b8dболевание, др9ba8аматическая дина6822мика рfc1bоста за2b8dболеваемости НАЖБ81d7П в Росси9fefйской Федерации, да0b13нные, чт41fbо в 10% слу673aчаев стеатоз п070aечени п7226рогрессирует в Н3b38АСГ, 5–25%d5a5 слу673aчаев Н3b38АСГ трансформ30bbируются в ци5f2fрроз п070aечени, приbf56чем раe5dfзвитие гепа553aтоцеллюлярно907fй карцино907fмы на6822блюдается приbf56близ07f9ительно907f у 10% пациdd0fентов с циррот7727ической стади7ab3ей Н3b38АСГ в теч85a0ение 10 лb956ет [32,fb07 52], диктуют неb6d0оbac6бходимость разработ7727ки и пров0ed6едения мер, на6822правленных на6822 с8861нижение частот7727ы и предупреждение НАЖБ81d7П. Серь7c09езно907fсть проб4b2fлемы по1210дтверждают рез6825ультаты эпидемиологических10eb исследо7881ваний, сви7dd8детельствующие, чт41fbо по1210 частот7727е встречаемости гепацеллюлярна6822я карци3fd4но907fма за2b8dнимает сеd1bdгод3511ня 5-b7cbе ме7839сто среди63cf злока6f35чественных опухолей и я76b4вляется 3-й по1210 частот7727е пdfbaричиной лb956етально907fго исcad1хода среди63cf всех злока6f35чественных но907fво109aоб4b2fbcceразований в мире17ca [9, 53–55].

Необ4b2fходимость и пути8ba2 по1210иска но907fвf5a7ых пec8eутей первично907fй и вто152fрично907fй профилактики НАЖБ81d7П

Цель терапевтических10eb мероприbf56ятий приbf56 НАЖБ81d7П состоbc38ит в том, чт41fbобы путемbe46 во109aзд77d2ействия на6822 модифицируемые фаee5bкторы рae3eиска препятство109aвать разв599aитию стеат8c02оза2b8d. Приacc4 еd1bdго на6822личии неb6d0об4b2fходимы методы вто152fрично907fй профилактики исcad1хода стеат8c02оза2b8d в Н3b38АСГ, ци5f2fрроз п070aечени, гепатоцеллюлярную карц67e8ино907fму. Данный по1210дход иed0eме6476ет существенно907fе неb6d0 т1235олько медицинское, фармакоэконо907fмическое, но907f и социально907fе зна6822чение, учитывая широкую распрfc1bостранеb6d0нно907fсть патологии и неb6d0благоприbf56ятные прогно907fзы приbf56 е6476е прог9d45рессировании. В св8b25язи с этиfe35м к осно907fвным методам первично907fй профилактики от7727но907fсятся неb6d0оbac6бходимость ко4616нтролировать массу те9ea2ла, соб4b2fлюдать диетические рекоeabdмендации, вести активный об4b2fbcceраз жиз07f9ни, от7727каза2b8dться от7727 вредных приbf56вычек, ко4616нтролировать у1dc5ровень глюкозы в крови и лип1ad3идный про9e76филь, корректировать на6822рушения кишечно907fго микроб4b2fиоцено907fза2b8d, неb6d0 упо1210треблять гепатот7727оксичные пре337dпараты, кроме тогa753о, прово109aдить адекватную терапию сопутствующих10eb за2b8dб6432олеваний [7, 9, 15]. Соот7727ветственно907f, одн91c1им из07f9 приbf56оритетов в ведении пациdd0fентов с НАЖБ81d7П я76b4вляется приbf56менеb6d0ние в сост6896аве комплексно907fй тe83eерапии гепатот7727ропных препаf5f8ратов, об4b2fладающих10eb антиоксидантным, антип2d72ролиферативным и антифиброт7727ическим по1210тенциалами [56].

В разно907fоб4b2fра7d9cзных региона6822льных и между6ae5на6822родных рекомендациях по1210 медикаментозно907fму лечению от7727сутствует едино907fе мнеb6d0ние об4b2f эффективно907fсти и безопасно907fсти испо1210льзования тех иeecdли иных лек4687арственных пр41d6епаратов приbf56 НАЖБ81d7П. Возможно907f, это9996 об4b2fъясняется региона6822льными особ4b2fенно907fстями с преоб4b2fладанием в п122dатогенеb6d0зе НАЖБ81d7П различных фаee5bкторов, осуществляющих10eb «мно907fжественные параллельные удаb0dcры», различиями в диз07f9айнеb6d0 рандо7881миз07f9ированных клинических10eb исследо7881ваний, ана6822лиз07f9 кот7727орых служaaeeит осно907fво109aй данных рекdebdомендаций. Данно907fе состояние во109aпроса определяет в кач0c35естве одно907fго из07f9 пec8eутей еd1bdго решения целесооб4b2fbcceразно907fсть разработ7727ки но907fвf5a7ых комб64a0инированных лек4687арственных препаf5f8ратов, между6ae5 от7727дельными компо1210неb6d0нтами кот7727орых существуют синеb6d0ргидные и аддитивные св8b25язи.

В соот7727вd46cетствии с этиfe35м в на6822стояще6476е времec91я бы989cл создаbf92н ряд но907fвf5a7ых препаf5f8ратов, в частно907fсти, на6822 осно907fba16ве эссе4a8eнциальных фосфолипидо7881в (ЭФЛa3ed) с испо1210льзованием но907fвf5a7ых техно907fлогий, комбина6822ций ЭФЛa3ed с другиbb5cми би5e0cологически активbf62ными вещеc764ствами. ЭФЛa3ed приbf56меняются в клинике с 19360779 г. и на6822ибо763bле6476е хорошо из07f9учены. Т7762ак, ЭФЛa3edэто9996 вещества растительно907fго про923fисхождения, и в рационеb6d0 бол8c94ьшинства современных люде10b1й от7727мечается их10eb дефdd80ицит. Недо7881статочно907fе по1210ступление ЭФЛa3ed с пищей спо1210соб4b2fствует разв599aитию и прог8107рессированию Н3b38АСГ. Препараты, сeab7одержащие ЭФЛa3ed, могут приbf56меняться кc83fак в ле6aa7чении, так и профиa2dfлактике НАЖБ81d7П.

В целом гепатопрот7727ектиные сво109aйства ЭФЛa3ed представляются, по1210 данн5413ым м8a25ассы исследо7881ваний, следующим об4b2fbcceразом [1, 4, 7, 37, 57–60]:

  • за2b8dщищают мембр71f7ану от7727 по1210вреждений;
  • во109aсстана6822вливают и со9bd0храняют по1210врежденные мембранные стру4eb5ктуры клb956етки за2b8d с4f28чет встраиваемых молекул в мембрcc53аны и за2b8dпо1210лнеb6d0ния щелей в них10eb3d30;
  • тормозят синde8bтез прово109aспалительных цитоb0d4кино907fв;
  • об4b2fеспечивают анa0ffтиоксидантные сво109aйства мембран;
  • об4b2fеспечивают функционce85ирование транспо1210ртных с92cbистемbe46 гепатоцита;
  • об4b2fеспечивают текучесть мембран;
  • имеют иммуно907fрегулирующие сво109aйства (регулируют продукцию ан0ad9тител к алкогольно907fму гиалиd474ну и другим неb6d0оантигена6822м);
  • улучшают метаболиз07f9м неb6d0йтральных жиров и холестерина6822;
  • имеют гипо1210гликемический эффект (по1210вышают чувствительно907fсть инсулино907fвf5a7ых рецепторов);
  • но907fрмализ07f9уют беd6a7лковый об4b2fмен;
  • за2b8dщищают митохонce85дриальные и мик2f13росомальные энзимы от7727 по1210вреждения алкоголем иeecdли токсина6822ми;
  • за2b8dмедля0dd9ют синde8bтез коллагена6822 и по1210вышают активно907fсть коллагена6822зы (торможение);
  • влияют на6822 клb956еточный цикл и клb956еточную дифференциацию;
  • участвуют в синde8bтезе прfc1bостогландино907fв;
  • влияют на6822 агрегацию э69dbритроцитов и тромбоцитов;
  • являются эмульгатором желчи392e, об4b2fеспечивая е6476е но907fрмально907fе коллоидно907fе состояние и увеличивая толерантно907fсть к пищевым на6822грузкам;
  • спо1210соб4b2fствуют уменьшению и исчезно907fвению жирово109aй иafbbнфильтрации г8465епатоцитов;
  • благ4bb7одаря вышеописанным эффектам но907fрмализ07f9уют функции п070aечени и ферментную активно907fсть г8465епатоцитов.

Соот7727ветственно907f, испо1210льзование ЭФЛa3ed приbf56 за2b8dболеваниях п070aечени, в частно907fсти приbf56 НАЖБ81d7П, патогенеb6d0тически об4b2fосно907fвано907f. На специально907fм симпо1210зиуме, по1210священно907fм стеатогепатиту, проведенно907fм в ра50d0мках Di2966gestive Disease Week в мае 2011 г. в Чикаго, C.K.630f Argo в кач0c35естве ведущих10eb гепатопрот7727екторов для0dd9 лечеe5baния Н3b38АСГ на6822звал ЭФЛa3ed и урсодезоксих10ebолевую кислот7727у [61]. Целесооб4b2fbcceразно907fсть испо1210льзования ЭФЛa3ed приbf56 НАЖГ по1210дтверждается в ряд2d9bе исследо7881ваний с по1210зиций до7881каза2b8dтельно907fй медицины.

В рандо7881миз07f9ированно907fм плацебо-конce85тролируемом дво109aйно907fм слепо1210м 6-месячно907fм исследо7881вании пациdd0fентов с жирово109aй инфa132ильтрацией п070aечени в сочетa564ании с СД256c2 выявлено907f улу4880чшение гист004cологической кар1db8тины п070aечени в 46,7%3915 слу673aчаев в гр8f6bуппе пациdd0fентов, по1210лучавших10eb ЭФЛa3ed в до7881зе 180d9d70 мг9c22/сут [62]. В япо1210нском исследо7881вании приbf56менеb6d0ние ЭФЛa3ed пац80a2иентами с Н3b38АСГ в теч85a0ение 12 меf298сяцев приbf56во109aдило с 4-й неb6d0дели лечеe5baния к существенно907fму снижb11aению уро6a7aвня аспартатаминот7727рансферазы (АСТ), аланина6822минот7727рансферазы (АЛТ)92de и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ1394П) [63]. Изучение эффективно907fсти ЭФЛa3ed прово109aдилось в трех репрезентативных группaaadах пациdd0fентов с НАЖБ81d7П Послcf56едние по1210лучали ЭФЛa3ed в до7881зе 180d9d70 мг9c22/сут в теч85a0ение 24 неb6d0дель, за2b8dтемbe46 900 мг9c22/сут в теч85a0ение следующих10eb 24 неb6d0дель, стандартиз07f9ированную диеc340ту и до7881зированные физ07f9ические на6822грузки. Рецидив через6cfd 6 меf298сяцев по1210сле от7727мены лечеe5baния бы989cл за2b8dфиксирован у 35,9%4953 пациdd0fентов первично907fй НАЖБ81d7П и у 27,16bfe% пациdd0fентов с НАЖБ81d7П и СД256c2 иeecdли смешанно907fй гиперлипидемией [64f8d6]. В 3 иссл0b02едо7881ваниях пациdd0fентов с МС,ba27 СД256c2 и Н3b38АСГ длительно907fе приbf56менеb6d0ние 12c27,5–2 г/сут ЭФЛa3ed и метформ30bbина6822 на6822 фонеb6d02dcf гипо1210калорийно907fй диеты спо1210соб4b2fство109aвало уменьшению выраженно907fсти стеат8c02оза2b8d, во109aспаления в п070aечени, активно907fсти АСТ и АЛТ, но907fрмализ07f9ации липидно907fго спе1e9eктра [65–67].

В разно907fе времec91я бы989cли опублfa85икованы рез6825ультаты трех рандо7881миз07f9ированных сра9981внительных исследо7881ваний с уч4942астием пациdd0fентов со стеатb7aeозом п070aечени, у кот7727орых на6822 фонеb6d02dcf приbf56менеb6d0ния ЭФЛa3ed о1af1тмечены бо763bле6476е выраженна6822я но907fрмализ07f9ация в сыво109aрот7727ке крови уро6a7aвня биохимических10eb маркеров, на6822рушения функции п070aечени по1210 сра7871внеb6d0нию с конce85тр819cольно907fй группо1210й [62, 68, 69]. Следует от7727метить рез6825ультаты, по1210лученные приbf56 проведении четырех рандо7881миз07f9ированных исследо7881ваний [70–73] пациdd0fентов с НАЖБ81d7П, имевших10eb диабет, ожирение иeecdли же об4b2fа факто9aaaра. Во всех иссл0b02едо7881ваниях на6822блюдалось зна6822чительно907fе улу4880чшение функции п070aечени приbf56 приbf56менеb6d0нии ЭФЛa3ed по1210 сра7871внеb6d0нию с конce85тр819cольно907fй группо1210й, кот7727орое пaa3bроявлялось в снижении активно907fсти транса86abмина6822з, уро6a7aвня липидо7881в в сыво109aрот7727ке кров8c5eи, уменьшении степени выраженно907fсти соно907fграфических10eb приз07f9на6822ков стеат8c02оза2b8d. В одно907fм исследо7881вании уменьшение приз07f9на6822ков стеат8c02оза2b8d б2694ыло по1210дтверждено907f гистологически.

В росси3882йском рандо7881миз07f9ированно907fм проспективно907fм слепо1210м клиническом исследо7881вании на6822блюдались 215 пациdd0fентов с Н3b38АСГ и СД256c2 с неb6d0осложнеb6d0нным теч85a0ением, конce85тролируемым диетой и приbf56емом метформ30bbина6822. Отмечено907f до7881стоверно907fе с8861нижение активно907fсти АЛТ, АСТ, ГГ4759ТП и зна6822чительно907fе улу4880чшение эхостру4eb5ктуры п070aечени по1210сле 6 меf298сяцев тe83eерапии ЭФЛa3ed. В гр8f6bуппе длительно907fго иссл0b02едо7881вания (7 лb956ет) выявлено907f за2b8dмедление проe9d1цессов фиброгенеb6d0за2b8d на6822 осно907fвании оценки гист004cологической кар1db8тины п070aечени и по1210каза2b8dтелей ФиброМакс-теста [74].

В другad6bом от7727ечественно907fм исследо7881вании приbf56меняли комбина6822цию гипо1210калорийно907fй д595bиеты, фосфатидилхолина6822 в до7881зе 300 мг9c22 4 раза2b8d в с32d4утки и метформ30bbина6822 в до7881зе 850 мг9c22 2 раза2b8d в с32d4утки в теч85a0ение 60 днеb6d0й для0dd9 лечеe5baния пациdd0fентов с Н3b38АСГ. Был по1210лучен от7727четливый эффект, вf678ыраженный в снижении уро6a7aвня АЛТ и но907fрмализ07f9ации по1210каза2b8dтелей липидно907fго об4b2fмена6822 [75].

Перво109aе в Росси2f31и на6822блюдательно907fе широкомасштабно907fе мно907fгоцентрово109aе иссле5fcaдо7881вание по1210 оценке практb04eики приbf56менеb6d0ния ЭФЛa3ed, выпо1210лнеb6d0нно907fе в соот7727вd46cетствии с современными между6ae5на6822родными ст5ab8андартами, по1210каза2b8dло высокую удо7881влb956етво109aренно907fсть кл1299инической эффективно907fстью тe83eерапии и хороший про9e76филь безопасно907fсти приbf56 испо1210льзовании в рекомендо7881ванных до7881за2b8dх (180d9d70 мг9c22/сут) и длительно907fсти приbf56ема до7881 12 неb6d0дель [24c044]. ЭФЛa3ed включены и в разработ7727анные в 2015 г. Ро7e8bссийским об4b2fщество109aм по1210 из07f9cadfучению п070aечени методические р688cекомендации для0dd9 врea37ачей «Диагно907fстика и лечение неb6d0алкогольно907fй жирово109aй б2506олезни п070aечени» [1].

Одна6822ко ЭФЛa3ed считаются неb6d0стойкой субстанцией, кот7727орая раbcaaзрушается по1210д во109aздействием кислac6cорода и влаги во109aздуха, соот7727ветственно907f, следует сог37d0ласиться с мнеb6d0нием, согласно907f кот7727орому неb6d0 стои3288т переоценивать соб4b2fственные анa0ffтиоксидантные сво109aйства эссе4a8eнциальных фосфолипидо7881в, т.к. онce85и са86abми могут во109aвлекаться в процессы липо1210перо7043ксидации с увеличением уро6a7aвня пероксидо7881в липидо7881в, являющих10ebся активbf62ным оксидантом, и следо7881вательно907f, усилением оксидативно907fго с331cтресса [58, 76]. Необ4b2fходимо от7727метить, чт41fbо по1210вреждение мембрcc53аны г8465епатоцитов разви9e62вается приbf56 любом печено907fчно907fм по1210вреждении, одна6822ко реализ07f9уется оно907f через6cfd сл8103ожные механиз07f9мы (путемbe46 вза2b8dимод77d2ействия с циркулирующими иммунe182ными комплекса86abми, аутоан0ad9тителами, по1210ражений г8465епатоцитов на6822 уровнеb6d0 клb956еточных органеb6d0лл, на6822рушений циркуляции транспо1210ртных бел6464ков и т.д.). Поэто9996м6ae1у ча4215сто неb6d0во109aзможно907f до7881стичь стабилиз07f9ации морфологического и функциона6822льно907fго сос83d5тояния п070aечени, т1235олько укрепляя мембрcc53аны г8465епатоцитов за2b8d с4f28чет по1210ставки из07f9внеb6d0 из07f9бытка фосфолипидо7881в, к903bот7727орые, кc83fак б2694ыло по1210каза2b8dно907f выш742dе, са86abми по1210двержены перо7043ксидации [58, 59, 76–78].

В по1210исках разрешения этих10eb проб4b2fлем в экспериментально907fй работ7727е [79] б2694ыло из07f9учено907f действие перорально907fй форм30bbы, включающей ЭФЛa3ed, тa7bbокоферол и L-ка149dрнитин, на6822 модели токсического гепат7a1aита. Осно907fванием апроб4b2fации это9996й форм30bbулы по1210служиeecdли следу4d8fющие да0b13нные: этиfe35 би5e0cологически активные вещества дейс1505твуют синеb6d0ргично907f, оказывая мембрано907fпрот7727екторно907fе липо1210тропно907fе гипо1210липидемическое и гипо1210холестеринеb6d0мическое д77d2ействия, блf41fокируя иeecdли за2b8dмедля0dd9я пути8ba2 разв5f32ития и п9feaрогрессирования по1210ражения п070aечени. Ре93a2зультаты иссл0b02едо7881вания, выявившие сущесb90bтвенную но907fрмализ07f9ацию маркеров си1f73ндромов цитолиз07f9а г8465епатоцитов и холестаза2b8d, по1210служиeecdли об4b2fосно907fванием для0dd9 создаbf92ния от7727ечественно907fго комбинированно907fго гепатопрот7727ектора – би5e0cологически активно907fй до7881бавки (БАД1e50) Гепа54feгард Акти6f04в (Евразийский патент № ЕА 19268 от7727 28.02.20169fa4), 1 кb9c8апсула кот7727орого содержит 222 мг9c22 ЭФЛa3ed, 93 мг9c22 L-карнитина6822 и 1,25 мг9c22 тa7bbокоферола ацетата (вит9639амин Е) [80].

Осно907fвным компо1210неb6d0нтом гепатопрот7727ектора, безусловно907f, остаются ЭФЛa3ed, механиз07f9мы д77d2ействия кот7727орых опис5b93аны выше.

Вторым компо1210неb6d0нтом в сост6896аве БАД1e50 я76b4вляется L-ка149dрнитин (лево109aкарнитин) – кофаee5bктор метаболических10eb проe9d1цессов, об4b2fеспечивающих10eb по1210ддержание активно907fсти коф45c4ермента А. Он также1931 играет важную р819cоль в энеb6d0ргетическом об4b2fменеb6d0, осуществляя перено907fс длинно907fцепо1210чечных жирны5e08х кислот7727 через6cfd внутреннюю мембр71f7ану миa91dтохонce85дрий для0dd9 по1210следующеd1bdго их10eb оки2b2fсления, и темbe46 самым снижаc160ет на6822копление жира в тa6b4канях. Затемbe46 молекула L-карнитина6822 за2b8dхватывает продукты разл22d9ожения жирны5e08х кислот7727 и выво109aдит их10eb из07f9 миa91dтохонce85дрий, оказывая детоксицирующе6476е дейb122ствие, чт41fbо по1210зво109aляет митохонce85дриям продо7881лжать выработ7727ку энеb6d0ргии с максимально907fй эффективно907fстью. L-ка149dрнитин о4d62казывает ана6822болическое дейb122ствие, снижаc160ет осно907fвно907fй об4b2fмен, за2b8dмедля0dd9ет распад бел6464ковых и углево109aдных молекул, спо1210соб4b2fствует пронce85икно907fвению через6cfd мембрcc53аны миa91dтохонce85дрий и по1210следующему расщеплению длинно907fцепо1210чечных жирны5e08х кислот7727 (на6822приbf56мер, пальмитино907fво109aй) с об4b2fbcceразованием аb1edцетил-кофремента-А. Карни533bтин я76b4вляется осно907fвным питательным вещество109aм, увел8f3fичивающим спо1210соб4b2fно907fсть организ07f9ма к метаболиз07f9ации жира, спо1210соб4b2fствует по1210вышению выно907fсливо109aсти приbf56 физ07f9ических10eb и у00cdмственных на6822грузках, чт41fbо связа2b8dно907f с уч4942астием L-карнитина6822 в метаболиз07f9ме фосфолипидо7881в за2b8d с4f28чет по1210ддержания оптимально907fго их10eb соот7727но907fшения, в т.ч. приbf56сутствия ЭФЛa3ed в данно907fм сост6896аве, чт41fbо об4b2fеспечивает их10eb синеb6d0ргиз07f9м. L-ка149dрнитин увеличивает за2b8dпасы гликогена6822 в п070aечени и мышцах, спо1210соб4b2fствует бо763bле6476е эконо907fмно907fму еd1bdго испо1210льзованию; о4d62казывает неb6d0йрот7727рофическое дейb122ствие, тормозит раe5dfзвитие апо1210птоза2b8d, ограничивает зонce85у по1210ражения и во109aсстана6822вливает стр2166уктуру неb6d0рвно907fй т1922кани. Карни533bтин содействует снижb11aению уро6a7aвня триглиbbd9церидо7881в, об4b2fщеd1bdго холестерина6822, ЛПНП в крcc33ови. L-ка149dрнитин особ4b2fенно907f эффекac71тивен в от7727но907fшении люде10b1й с по1210ражением п070aечени в результате д77d2ействия токсических10eb, вирусных и неb6d0вирусных фаee5bкторов [7, 77, 81–87].

Третьим компо1210неb6d0нтом гепатопрот7727ектора я76b4вляется тa7bbокоферол. Витаe630мин Е – из07f9вестный антигипо1210ксант, чт41fbо об4b2fъясняет еd1bdго спо1210соб4b2fно907fсть стабилиз07f9ировать митохонce85дриальную мембр71f7ану и эконо907fмить по1210требление кислac6cорода клb956етками. Также онce85 об4b2fладает иммуно907fмодулирующим дейс0b99твием, спо1210соб4b2fствующим укреплению иммуно907fза2b8dщитных сил организ07f9ма. Тbcb4окоферол проявляет выраженные неb6d0йропрот7727ективные, антиканцерогенные и гипо1210липидемические сво109aйства [7, 87, 88].

Тbcb4окоферолы усиeecdливают анa0ffтиоксидантные сво109aйства фосфолипидо7881в, препятствуют перо7043ксидации ЭФЛa3ed, увеличивая их10eb стойкость к оксидативно907fму влиянию [88]. Соот7727ветственно907f, исходя из07f9 патогенеb6d0тических10eb особ4b2fенно907fстей разв5f32ития НАЖБ81d7П, в большинстве р5974екомендаций по1210стулируется, чт41fbо вит9639амин Е служaaeeит неb6d0от7727ъемлемым компо1210неb6d0нтом лечеe5baния данно907fй патологии. В дв0335ух клинических10eb иссл0b02едо7881ваниях на6822зна6822чение витамина6822 Е в до7881зе 800 МЕfb96/e7deсут пац80a2иентам с вери38cdфицированным, по1210 данн5413ым биопcb64сии, Н3b38АСГ в теч85a0ение 24 неb6d0дель и 6 меf298сяцев соот7727ветственно907f спо1210соб4b2fство109aвало до7881стоверно907fму снижb11aению активно907fсти АСТ и АЛТ, уменьшению выраженно907fсти стеат8c02оза2b8d и неb6d0крово109aспалительно907fй активно907fсти [89]. Ре93a2зультаты дв0335ух представительных исследо7881ваний, включивших10eb 213 взро25edслых (PIVENS) и 155 детей (TONIC) с НАЖБ81d7П, продемонce85стрировали, чт41fbо приbf56менеb6d0ние витамина6822 Е в до7881зе 30ef0e0–800 мг9c22/сут в теч85a0ение 12 меf298сяцев спо1210соб4b2fствует уменьшению выраженно907fсти стеат8c02оза2b8d, во109aспаления и фиброза2b8d п070aечени [51], чт41fbо по1210зво109aлило авторам рекомендо7881вать вит9639амин Е в до7881зе 800 МЕfb96 в с32d4утки пац80a2иентам с Н3b38АСГ в кач0c35естве тe83eерапии 1-e71aй линии.

Эффективно907fсть и безопасно907fсть приbf56менеb6d0ния гепатопрот7727ектора БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в больными НАЖБ81d7П по1210дтверждена6822 в ряд2d9bе исследо7881ваний.

В сравнительно907fм исследо7881вании, проведенно907fм в ГБУЗ «Мо816bсковский клинический на6822учно907f-практический цент4916р» Департамента здраво109aохранеb6d0ния г. М0d38осквы, в теч85a0ение 15 лb956ет на6822блюдались пациенты с ме072eтаболическими за2b8dболеваниями п070aечени, преимущественно907f с НАЖБ81d7П. В числе ра7d9cзных гепатопрот7727екторов больным НАЖБ81d7П в стадии стеатогепатита с на6822личием синдрома цитолиз07f9а и выраженно907fй жирово109aй дистрофией п070aечени, соп2968утствующей атерогенно907fй дислипидемией на6822зна6822чался БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в по1210 6 каbbc3псул в с32d4утки курс1951ом 3 месяца. Наилу72c7чшие рез6825ультаты в ви7dd8де но907fрмализ07f9ации биохимических10eb проб4b2f п070aечени, исчезно907fвения клинических10eb симптомов, по1210ложительно907fй морfc4dфологической дина6822мики и на6822ступления по1210ложительно907fго клинического теfbaaчения НАЖБ81d7П бы989cли по1210лучены приbf56 испо1210льзовании БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в пац80a2иентами со стеатb7aeозом и стеатогепатитом, т.е.32b2 1-e71aй и 2-й стаe9d3диями НАЖБ81d7П. Как самостоятельно907fе средство109a БАД1e50 Гепаc214град Акти6f04в оказа2b8dлся эффеfc27ктивным в улучшении сос83d5тояния боль1f9bных НАЖБ81d7П за2b8d с4f28чет сво109aеd1bdго мета894eболического влияния, улучшающеd1bdго функциона6822льную активно907fсть г8465епатоцитов. Кр9acfоме тогa753о, приbf56 приbf56менеb6d0нии данно907fго сре6837дства бо68faльными, по1210лучавшими статины, т3294оксические эффекты этих10eb леe15aкарств на6822 фонеb6d02dcf НАЖБ81d7П зна6822чительно907f снижались иeecdли неb6d0 проявлялись во109aвсе. В итоге це1811левых уровнеb6d0й липидно907fго спе1e9eктра удавалось до7881стичь в бо763bле6476е корот7727кие срокa6a6и и приbf56 меньших10eb до7881за2b8dх статино907fв [86].

В рандо7881миз07f9ированно907fм клиническом исследо7881вании на6822 баз6852е ФГБОУ ВОccfa «Ново109aсибирский государственный м9c19едицинский университет» Минздрава Росси2f31и приbf56няли уч4942астие 58 пациенток с ожире3c8eнием 1-e71aй степени, т.е.32b2 входящие в груf622ппу рae3eиска по1210 разв599aитию НАЖБ81d7П, к903bот7727орые бы989cли рандо7881миз07f9ированы в осно907fвную груf622ппу и груf622ппу сравнеb6d0ния. Пациенткам об4b2fеих10eb групп бы989cли рекомендо7881ваны низ07f9кокалорийна6822я диета с ограничением жиров и легкоусво109aяемых углево109aдо7881в и увеличение двигательно907fй активно907fсти. Больные осно907fвно907fй гf512руппы по1210лучали БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в по1210 1 каbbc3псуле 3 раза2b8d в с32d4утки во109a времec91я еды. Продо7881лжительно907fсть на6822блюдения составила 60 днеb6d0й, к еd1bdго оконce85чанию в осно907fвно907fй гр8f6bуппе о1af1тмечено бо763bле6476е выраженно907fе с8861нижение окружно907fсти талии, ИМТ.

Показа2b8dтели биоимпедансно907fго иссл0b02едо7881вания выявиeecdли, чт41fbо у пациенток осно907fвно907fй гf512руппы статистически до7881стоверно907f сниз07f9иeecdлись процент жирово109aй т1922кани ( с 47884e,6±2,81 до7881 38,1±1,96%; р<0,005) и у1dc5ровень висцерально907fго жира (с 15,21da05±1,93 до7881 12,41±1,18%; р<0,005), в гр8f6bуппе сравнеb6d0ния первый по1210каза2b8dтель исп0534ытывал неb6d0кот7727орую тенденцию к по1210вышению, а в34d0торой неb6d0зна6822чительно907f сниз07f9ился. В осно907fвно907fй гр8f6bуппе бы989cли о1af1тмечены до7881стоверно907fе с8861нижение уро6a7aвня об4b2fщеd1bdго холестерина6822, ЛПНП и триглиbbd9церидо7881в, по1210вышение уро6a7aвня липо1210прот7727еидо7881в высокой плот7727но907fсти, с8861нижение уровнеb6d0й лептина6822 и иммуно907fреактивно907fго инсулина6822. В гр8f6bуппе сравнеb6d0ния да0b13нные по1210каза2b8dтели неb6d0 п2a6fретерпели существенных из07f9менеb6d0ний. Приacc4 оценке кач206fества жиз07f9ни пациенток, по1210лучавших10eb БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в, о1af1тмечено улу4880чшение таких10eb пcf9bараметров, кc83fак энеb6d0ргично907fсть, эмоциона6822льные реакции, сонce85 [57].

На баз6852е кафедры внутренних10eb3d30 боb74fлезнеb6d0й и неb6d0фрологии СЗГМf0f2У им. И.И. Мечниb670кова в иссле5fcaдо7881вание бы989cли включены 25 пациdd0fентов, средний во109aзраст кот7727орых составил 45,4±16,2 г4bb7ода с верифицированно907fй жирово109aй инфa132ильтрацией п070aечени на6822 стадии стеат8c02оза2b8d. БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в на6822зна6822чали по1210 1 каbbc3псуле 3 раза2b8d в с32d4утки во109a времec91я еды в теч85a0ение 3 меf298сяцев. Послcf56е курса приbf56ема от7727мечена6822 от7727четливая по1210ложительна6822я дина6822мика по1210 частот7727е выf70fявления дискомфорта и тяжеa851сти в право109aм по1210дреберье, тошнот7727ы, на6822рушения стул9ac7а; статистически зна6822чимое с8861нижение уро6a7aвня об4b2fщеd1bdго холестерина6822 и ЛПНП (р<0,005), тенденция к снижb11aению уровнеb6d0й ЛПОНП, триглиbbd9церидо7881в и коэффициента атерогенно907fсти. По данн5413ым Фибр3411оМакс-теста, выявлялось с8861нижение активно907fсти процесса, фиброза2b8d, стеат8c02оза2b8d, метаболических10eb на6822рушений. Исходно907f у по1210давляющеd1bdго бол8c94ьшинства пациdd0fентов имел ме7839сто дисбиоз толстой кишкиa2b5. На фонеb6d02dcf лечеe5baния о1af1тмечено увеличение до7881ли бактероидо7881в с 11,66b63±10,6 до7881 47,6±28,8% от7727 об4b2fщеd1bdго числа микроорганиз07f9мов (p<0,0001), чт41fbо демонce85стрирует спо1210соб4b2fно907fсть сре6837дства во109aсстана6822вливать на6822рушенный микроб4b2fный бала49faнс в толстой киfa55шке. На осно907fвании реce65зультатов биоимпедансно907fго ана6822лиз07f9а компо1210неb6d0нтно907fго состава организ07f9ма выявлено907f зна6822чимое с8861нижение ИМТ25f8, в среднеb6d0м на6822 10,7%, и количество109a жирово109aй т1922кани в организ07f9ме пациdd0fентов на6822 20,6%, о1af1тмечен рfc1bост активно907fй клb956еточно907fй м8a25ассы на6822 8,6%, чт41fbо сви7dd8детельствует о но907fрмализ07f9ации об4b2fмена6822 веществ.

По данн5413ым ультразвуково109aго иссл0b02едо7881вания, состоялась но907fрмализ07f9ация размеров п070aечени и регресс приз07f9на6822ков жирово109aй иafbbнфильтрации п070aечени. Приacc4 оценке кач206fества жиз07f9ни с по1210мощью о0e2eпросника SF-36 (Short Foraa7dm-36) по1210сле проведенно907fго лечеe5baния выявлено907f до7881стоверно907fе (р<0,05) улу4880чшение по1210каза2b8dтелей, характериз07f9ующих10eb физ07f9ический компо1210неb6d0нт здо7881ровья: по1210вышение уро6a7aвня физ07f9ического функционce85ирования, с8861нижение интенсивно907fсти болево109aго синдрома, за2b8d с4f28чет из07f9менеb6d0ния кот7727орых о1af1тмечено по1210вышение уро6a7aвня ролево109aго функционce85ирования, об4b2fусловленно907fго физ07f9ическим состоянием, и соот7727ветственно907f, по1210вышение уро6a7aвня об4b2fщеd1bdго сос83d5тояния здо7881ровья [87].

Данный эффект по1210дтвержден паfa80тентом «Спо1210соб4b2f лечеe5baния боль1f9bных дисбактериозом кишечника» RU 2 571495 C1 от7727 23.09.20169fa4. Ре93a2зультаты иссл0b02едо7881вания по1210 кл1299инической эффективно907fсти БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в бы989cли предсbfc4тавлены в до7881кладе «Рол2824ь кишечно907fй микрофлоры и е6476е экзометаболитов в развитии НАЖБ81d7П» на6822 Междуна6822родно907fм медицинском конce85грессе «Современные методы профиd168лактики, лечеe5baния и реабиeecdлитации», проходившем в Ганно907fвере (Германия) в июнеb6d0 20169fa4 г.

Докладчиком выступил предсbb40едатель гастроэнтерологической секции П4aa2.В. Селиверстов. Работ7727а бы989cла от7727мечена6822 дипломом Евро696aпейского на6822учно907fго об4b2fщества и медалью им. Альбе7addрта Швейцера.

Заключение

На осно907fвании из07f9ложенно907fго можно907f сдcfddелать следующий выво109aд: испо1210льзование но907fво109aго трехкомпо1210неb6d0нтно907fго гепатопрот7727ектора БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в остается перспективным методо7881м первично907fй и вто152fрично907fй профилактики НАЖБ81d7П кc83fак в кач0c35естве сре6837дства монce85от7727ерапии, так и в сост6896аве с0eccхемы лечеe5baния. Эффект от7727 курсово109aго приbf56менеb6d0ния БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в проя76b4вляется в синеb6d0ргично907fм дейст5bebвии еd1bdго компо1210неb6d0нтов, чт41fbо влечет за2b8d соб4b2fой уменьшение выраженно907fсти стеат8c02оза2b8d и препятствует прог8107рессированию НАЖБ81d7П. Кр9acfоме тогa753о, БАД1e50 Гепа54feгард Акти6f04в спо1210соб4b2fствует но907fрмализ07f9ации жирово109aго об4b2fмена6822, м8a25ассы те9ea2ла, липидно907fго про53bcфиля, иed0eме6476ет за2b8dпатентованно907fе пребиот7727ическое дейb122ствие, по1210каза2b8dл хорошую перено907fсимость приbf56 курсово109aм приbf56менеb6d0нии.

Все этиfe35 сво109aйства по1210зво109aляют рекомендо7881вать данный гепатопрот7727ектор для0dd9 испо1210льзования в практ8126ике врea37ача-клинициста.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О., Цуканов В.В. Маммаев С.Н., Пальгова Л.К., Тихонов И.Н. Диагностика и лечение жировой болезни печени / Под ред. В.Т. Ивашкина. Методические рекомендации для врачей. М., 2015.

2. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность. Тер. архив. 2007;8:88–92.

3. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии. Клин. перспективы гастроэнтерол. Гепатол. 2009;1:3–9.

4. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. Рос. мед. вести. 2010;2:72–8.

5. Корнеева О.Н. Драпкина О.М. Буеверов А.О. Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2005;4:21–4.

6. Kotronen A., Yki-Jarvinen H. Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008;28:27–38.

7. Селиверстов П.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: от теории к практике. Архивъ внутренней медицины. 2015;1(21):19–26.

8. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Mae Deiehl A., Brunt E.M., Cusi K., Charlton M., Sanyal A.J. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142:1592–609.

9. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Пальгова Л.К., Цуканов В.В., Ушакова Т.И. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2015;6:31–41.

10. Мехтиева С.Н., Мехтиева О.А. Современный взгляд на перспективы терапии неалкогольной жировой болезни печени. Эффективная фармакотерапия. 2011;2:50–7.

Об авторах / Для корреспонденции

А.Н. Казюлин – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, академик РАЕН; тел. 8 (499) 187-09-72; e-mail: alexander.kazyulin@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также