Возможности снижения риска преждевременных родов с позиции доказательной медицины

В статье анализируются некоторые аспекты этиопатогенеза преждевременных родов, связанные с недостаточностью биологических эффектов прогестерона. Приведены современные доказательные данные об использовании прогестагенов для предгравидарной подготовки и поддержки беременности, обсуждаются критерии выбора прогестагенов.

Преждевременные роды регистрируются в развитых странах в 5–7% случаев [1], имеют различную этиологию [2] и представляют серьезную медицинскую, психосоциальную и экономическую проблему. С 2012 года Россия перешла на новые критерии, когда порогом для родов стали 22 недели беременности [3]. Задача акушеров-гинекологов состоит в обеспечении пролонгирования беременности до доношенного срока, то есть до срочных родов. Терапевтические мероприятия, проводимые во второй половине беременности в связи с развитием поздних осложнений (угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, преэклампсия) не всегда успешны. В арсенале используемых лекарственных препаратов нет средств, прицельно влияющих на фетоплацентарную систему, тем более изолированно на метаболизм плода. Экспертами уже на рубеже столетий было сформулировано одно из ведущих направлений современного акушерства: усилия по преодолению поздних осложнений беременности должны быть переориентированы на ранние сроки беременности и даже на предгравидарный период.

Одним из важнейших компонентов комплексной предгравидарной подготовки пациенток с осложненным репродуктивным анамнезом является восстановление полноценного двухфазного менструального цикла. Гармоничность циклических процессов, происходящих в менструальном цикле, определяется полноценностью гонадотропной стимуляции, нормальным стероидогенезом в яичниках, адекватной рецепцией эндометрия к половым стероидам, правильным взаимодействием периферического и центрального звеньев (обратной афферентацией). Регулярность менструального цикла не является безусловным свидетельством его полноценности и залогом успешной реализации репродуктивной функции: у 46,6% женщин с бесплодием при регулярном менструальном цикле регистрируется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ); в 10–15% случаев определяется ановуляция [4].

Причины неполноценности лютеиновой фазы цикла разнообразны: недостаточность импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, неадекватность фолликулогенеза вследствие нарушения импульсного выброса фолликулостимулирующего гормона; недостаточно высокий пик концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) в преовуляторный период; недостаточная поддержка функционирования желтого тела тонической прерывистой секрецией ЛГ в лютеиновую фазу менструального цикла. НЛФ и ановуляция могут быть интегративным проявлением иных эндокринопатий: гиперандрогении различного генеза, гиперпролактинемии, неадекватной продукции тиреоидных гормонов. Данные эндокринные дисфункции приводят к нарушению функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси в целом, требуют выявления и обязательной коррекции на предгравидарном этапе. Возможным проявлением НЛФ (отдельным или в комплексе с гиполютеинизмом) может быть недостаточность рецепторного аппарата эндометрия. Конечным итогом дисбаланса взаимодействия центральных и периферических уровней регуляции менструального цикла является неадекватная фазовая трансформация эндометрия: от неполноценных секреторных преобразований до атрофических и гиперпластических процессов в эндометрии.

Абсолютно достоверных методов констатации НЛФ в настоящее время не описано [5]. Роль базальной температуры не имеет надлежащей доказательной базы. Диагностика НЛФ в определенной степени условна и является результатом комплексной оценки циклических процессов в яичниках и эндометрии при динамических ультразвуковых исследованиях, определения уровня прогестерона в крови на 20–22-й дни менструального цикла, то есть в дни его максимальной продукции, изучения гистологических характеристик эндометрия (пайпель-биопсия) в среднюю фазу секреции. В настоящее время предпринимаются многочисленные попытки оценить биохимические, морфологические или молекулярные маркеры рецептивности эндометрия, важные для процессов имплантации. Однако четких рекомендаций по исследованию маркеров рецептивности эндометрия для клинической практики пока не разработано.

Главный подход к лечению НЛФ – коррекция любой причины, лежащей в основе ее развития. Если такая причина не выявлена, лечение следует признать эмпирическим и основанным на ограниченных достоверных данных. При постановке диагноза НЛФ цель лечения – обеспечение адекватной секреторной трансформации эндометрия, улучшение его рецептивности, поддержка имплантации плодного яйца и развития беременности на ранних сроках. Эти стратегии включают назначение прогестерона, прогестерона и эстрогена, хорионического гонадотропина в лютеиновую фазу или индукцию овуляции кломифеном или гонадотропинами [6].

Опыт использования прогестагенов на этапе предгравидарной подготовки отражен в специальных публикациях уже несколько десятилетий назад. Продемонстрирована эффективность влияния на эндометрий (с точки зрения обеспечения секреторных изменений) дидрогестерона в обычных терапевтических дозировках 20–30 мг в день и микронизированного прогестерона [7]. Для решения задач репродукции очень важно, что ни прогестерон, ни дидрогестерон в обычных те...

Аганезов С.С., Аганезова Н.В.