Возможности современной диагностики острого почечного повреждения у больных острым коронарным синдромом

Цель. Определить клиническое значение исследования экскреции с мочой комплекса маркеров почечного повреждения – альбумина, молекулы повреждения почек-1 (KIM-1) и ассоциированного с желатиназой нейтрофилов липокалина (NGAL) у больных острым коронарным синдромом (ОКС), в т.ч. осложнившегося развитием острого почечного повреждения (ОПП).
Материал и методы. Обследованы 70 пациентов с ОКС (45 мужчин и 25 женщин), средний возраст которых составил 64 года. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых лиц, сопоставимых с исследуемой группой по полу и возрасту. Диагноз был верифицирован в соответствии с клиническими рекомендациями. Проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая исследование экскреции с мочой биомаркеров структурного повреждения клубочкового (альбуминурия) и канальцевого аппарата почек (KIM-1, NGAL).
Результаты. Среди обследованных больных ОКС ОПП в соответствии с определением KDIGO выявлено у большин-
ства пациентов (89%). Развитие ОПП в исследованной группе больных не зависело от пола и возраста пациентов, систолической функции миокарда и было более тесно ассоциировано с развитием инфаркта миокарда – у 47 из 50 (94%), чем с нестабильной стенокардией, – у 15 из 20 (75%). Как средний уровень в моче, так и частота повышенной экскреции маркеров структурного повреждения почек – альбумина, KIM-1 и NGAL, были статистически значимо выше у пациентов с ОКС и ОПП, чем среди пациентов с сохранной функцией почек.
Заключение. Для своевременной диагностики ОПП и оценки прогноза поражения почек у пациентов с ОКС необходимо использовать комбинацию функциональных показателей (динамика креатининемии) и маркеров структурного повреждения почек (экскреция с мочой альбумина, KIM-1 и NGAL).

Введение

Одним из прогностически значимых осложнений острого коронарного синдрома служит острое почечное повреждение (ОПП). По данным C. Fox и соавт., развитие ОПП в этой когорте больных ассоциируется прежде всего с увеличением смертности и продолжительности госпитализации [1]. В настоящее время отдаленный прогноз пациентов с ОКС, перенесших ОПП, определяется не только высоким сердечно-сосудистым риском, но и возможностью формирования de novo или прогрессированием уже имеющейся хронической болезни почек (ХБП) [2].

Целью нашей работы стало изучение клинической значимости исследования комплекса мочевых маркеров почечного повреждения – альбуминурии, KIM-1 и NGAL, у больных ОКС, в т.ч. осложнившегося развитием ОПП.

Материал и методы

В исследование включены 70 пациентов с ОКС – 45 (64%) мужчин и 25 (36%) женщин, средний возраст – 64 [54;74] года, доставленных бригадой скорой медицинской помощи в Региональный сосудистый центр г. Владимира за период с декабря по июнь 2013 г. При дальнейшем обследовании в соответствии с национальными рекомендациями [3–5] 20 (28,6%) пациентам установлен диагноз нестабильной стенокардии (НС), 50 (71,4%) – острого инфаркта миокарда (ИМ). Клиническое состояние больных оценивали с помощью общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование). Всем пациентам проведены общий и биохимический анализы крови, включая определение активности кардиоспецифических ферментов, ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях. Систолическая функция миокарда левого желудочка оценена по стандартной методике на ультразвуковом аппарате VIVID-7 фирмы «General Electric, США». При поступлении всем включенным в исследование больным определен уровень сывороточного креатинина (Scr) и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (рСКФ-EPI) [6]. Развитие и тяжесть острого почечного повреждения оценены в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012 ). Для диагно-стики ОПП использовано два основных критерия: почасовой диурез и динамика креатининемии за 48 часов. Контроль диуреза осуществлен в течение первых суток госпитализации каждые 6 часов при самостоятельном мочеиспускании (ни у одного пациента не было клинических показаний к катетеризации мочевого пузыря). Динамика креатининемии оценена двумя способами: в первые сутки госпитализации – расчетным методом (прирост креатинина сыворотки к его базальному уровню, соответствующему СКФ 75 мл/мин/1,75 м2), а по истечении 48 часов пребывания в стационаре – по приросту креатинина в сыворотке крови за первые двое суток наблюдения [7]. Кроме того, у всех пациентов с ОКС и у 10 практически здоровых лиц (средний возраст – 63 [48;76], мужчины:женщины=6:4) исследовали комплекс маркеров, характеризующих структурное повреждение почек. Величина альбуминурии (АУ) определена полуколичественным методом в утренней порции мочи (Micral-test, «Рош Диагностика ГмбХ», ФРГ). Экскрецию альбумина с мочой, превышающую 20 мг/л, считали признаком дисфункции почечных эндотелиоцитов и повышенной проницаемости гломерулярной базальной мембраны. О повреждении эпителия проксимальных почечных канальцев судили по величине экскреции с мочой KIM-1 (ELISA, «Human HAVCR Immunoassay, R&D Systems Europe, Ltd.) и NGAL (ELISA, «BioPorto Diagnostics A/S, Дания»).

Статистический анализ

Результаты исследования оценены с помощью пакета прикладных программ StatSoft, Inc. STATISTICA, версия 7.0.

В описательной части для параметров с типом распределения, отличным от нормального, приведены медиана и интерквартильный размах. Сравнение независимых групп проведено с использованием критерия Манна–Уитни (U). При сопоставлении частот качественных переменных применен классический критерий χ2 по Пирсону с поправкой Йейтса. Оценка связей между количественными показателями проведена с использованием ранговой корреляции Спирмена (R). Для определения чувствительности и специфичности предикторов развития ОПП использован ROC-анализ. Различия показателей между группами считали дост...

В.П. Зайцева, М.Л. Нанчикеева, Л.В. Козловская, В.В. Фомин, Н.М. Буланов, Ю.В. Красоткина