Возможности стресс-эхокардиографии и метода стресс-Speckle tracking для оценки резерва миокарда у пациентов с пороками сердца

Современные возможности коррекции пороков позволили значительно увеличить продолжительность жизни больных. В то же время независимо от факта проведения кардиохирургического вмешательства у многих больных развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Исследования факторов риска появления ХСН, показателей дисфункции миокарда при бессимптомном течении и предикторов развития декомпенсации — важная проблема, которую возможно разрешить с помощью стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) и новых технологий оценки функции миокарда. Ключевыми факторами, определяющими прогноз у больных с пороками сердца, являются ремоделирование сердца и сократимость миокарда. В настоящее время подробно изучены прогностические возможности показателей и типы ремоделирования сердца. Продолжается исследование возможностей стресс-ЭхоКГ для выявления бессимптомной дисфункции, определения прогноза хирургического лечения. Важнейшие технические достижения в последние 10 лет дали возможность количественной оценки движения и функции миокарда. Использование тканевой допплерографии и метода Speckle tracking (метод, при котором используется двухмерное изображение для количественной оценки движения миокарда в различных плоскостях) — технологии слежения за частицами позволило найти альтернативный инвазивным методам путь определения глобальной и регионарной функции миокарда. В настоящее время появляются первые исследования по использованию стресс-метода Speckle tracking для оценки сократительного резерва. Выявлена высокая прогностическая значимость показателя глобальной продольной деформации. В настоящем обзоре суммированы накопленные знания по оценке степени тяжести пороков и сократительного резерва по данным стресс-ЭхоКГ, ТДГ и метода отслеживания частиц.

Известно, что до появления симптомов заболевания и сердечной недостаточности у пациентов с патологией клапанов сердца развивается его ремоделирование по двум универсальным типам — концентрической и эксцентрической гипертрофии. К предикторам сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (СН) можно отнести следующие показатели ремоделирования: дооперационный индекс массы миокарда (ИММ) левого желудочка (ЛЖ) более 206 г/м2, индексированный конечный систолический размер (ИКСР) >25 мм/м2, индексированный конечный диастолический объем (ИКДО) >156—220 мл/м2, индексированный конечный систолический объем (ИКСО) ЛЖ — 79 мл/м2, длина продольной оси ЛЖ в 4-камерной проекции — 10,52 см, фракция выброса (ФВ) <45%, переднезадний размер в 2-камерной проекции на уровне папиллярных мышц в диастолу — 7,3 см, переднезаднее укорочение ЛЖ менее 26—27%, толщина передней стенки по короткой оси на уровне папиллярных мышц в диастолу — 1,59±0,21 см, перегородочно-боковой размер ЛЖ на уровне митрального клапана (МК) в систолу — 4,21 см, толщина задней части межжелудочковой перегородки (МЖП) по короткой оси на уровне папиллярных мышц в диастолу — 1,62 см, отношение ранней диастолической скорости трансмитрального потока к скорости раннего диастолического движения МК Е/е >13, геометрия ЛЖ в виде концентрической гипертрофии с «маленькой полостью» и эксцентрической гипертрофии ЛЖ с индексом относительной толщины стенки (ИОТС) <0,33 и конечным диастолическим размером (КДР) >7,0 см (рис. 1, см.цв. вклейку). По нашим данным, чаще всего неадаптивное ремоделирование и снижение ФВ в раннем периоде после операции развиваются у больных с аортальной недостаточностью (АН) [1—3].

Установлено, что чем больше диаметр корня аорты и ниже средний чреспротезный градиент давления в ранние сроки после протезирования, тем лучшим является прогноз [7]. У 25% больных с аортальным стенозом, 22% с комбинированным пороком и 7% с АН сохраняется неадаптивное ремоделирование через 6—12 мес после операции [8].

Известно, что пластика МК у больных с нормальной функцией ЛЖ в отсутствие симптомов дает хороший послеоперационный результат. По данным многочисленных исследований, предикторами сохранения и рецидива митральной регургитации являются не только показатели, измеряемые на МК (угол задней створки >45° и передней створки >25°), но и размеры митрального кольца >3,7 см [9], индекс сферичности в систолу >0,7, КСО >145 мл [10], рестриктивный тип диастолической дисфункции [11].

В настоящее время подробно изучены прогностические возможности показателей ремоделирования сердца. Необходимо определить возможности стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием новых технологий — тканевой допплерографии (ТДГ) и метода отслеживания частиц, при котором используется двухмерное изображение для количественной оценки движения миокарда в различных плоскостях (Speckle tracking), в оценке дисфункции миокарда.

Возможности стресс-ЭхоКГ и метода стресс-Speckle tracking для оценки миокардиального резерва у пациентов с пороками сердца. Для прогнозирования результатов хирургического лечения пороков сердца в настоящее время используется ЭхоКГ с физической нагрузкой. По данным литературы, контрактильный резерв, или прирост ФВ на нагрузку, коррелирует с послеоперационной дисфункцией ЛЖ и результатами протезирования МК, аортального клапана [12]. Потеря миокардиального резерва — недостаточное увеличение или снижение ФВ и ударного объема (УО) в процессе нагрузки – свидетельствует о субклинической, латентной дисфункции миокарда. Последние исследования показали высокий риск развития осложнений у пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью (МН). Поэтому в настоящее время возрастает роль оценки толерантности к физической нагрузке, миокардиального резерва с помощью стресс-тестов, что позволяет получить объективную оценку функционального статуса, степени стеноза и регургитации, гемодинамических факторов.

Фундаментальная концепция проведения стресс-ЭхоКГ — это изучение функции ЛЖ до и после гемодинамического стресса [13]. Известно, что отсутствие прироста систолической скорости движения, деформации и скорости деформации нормально сокращающихся в исходном состоянии сегментов миокарда, отсутствие прироста или уменьшение ранней диастолической скорости и деформации, появление выраженного постсистолического движения в ответ на фармакологическую или иную нагрузку могут быть маркером преходящей ишемии. Показано, что прирост максимальной систолической скорости миокарда на введение добутамина в дозе 10 мкг/кг/мин в жизнеспособных сегментах составляет 45±10% по сравнению с 25±12% в некротизированных сегментах. Деформация и скорость деформации обладают большей, чем скоростные показатели ТДГ, точностью в определении ишемии и резерва кровотока. В норме во время стресс-ЭхоКГ с добутамином наблюдаются линейное увеличение максимальной систолической скорости деформации и двухфазный ответ максимальной систолической деформации. Систолическая скорость деформации увеличивается линейно по мере увеличения частоты сердечных сокращений и достигает максимума при введении добутамина в максимальных дозах. Иначе происходит деформация. При введении добутамина в малых дозах наблюдается увеличение продольной систолической деформации, но в ответ на дальнейшее увеличение доз добутамина этот показатель не увеличивается и остается примерно на одном уровне. Оценка деформации позволяет выявить ишемические изменения еще до уменьшения скоростей движения миокарда. «Оглушенный» (постишемический) миокард характеризуется нарушением деформации и скорости деформации в покое. В ответ на введение добутамина наблюдаются нормализация деформации, уменьшение постсистолической деформации. При ишемическом ответе деформация уменьшается или остается на прежнем уровне, увеличивается постсистолическая деформация. Кроме того, уменьшение систолической деформации во время нагрузочной пробы свидетельствует об отсутствии резерва кровотока;...

0,33>45%,>

Аверина И.И., Бокерия О.Л.