Возможности трехмерной эхографии в диагностике аномалий мюллеровых протоков

Цель. Определить возможности и преимущества различных режимов трехмерной эхографии и эхогистерографии (3D-УЗИ/3D-ГСГ) в диагностике аномалий мюллеровых протоков (АМП).
Материалы и методы. Нами были обследованы 450 пациенток репродуктивного возраста (от 15 до 45 лет) с различными пороками развития органов малого таза. Критериями включения пациенток в исследование стали: подозрение на наличие АМП по данным предшествующих УЗИ, аномальные маточные кровотечения, бесплодие и привычное невынашивание беременности. Следует отметить, что у 23% обследованных выявленный порок не сопровождался никакими клиническими проявлениями и был находкой рутинного УЗИ при диспансеризации. 3D-УЗИ/3D-ГСГ выполняли на аппарате Canon Aplio MX с использованием трехмерного трансвагинального датчика (6,5 МГц). УЗИ проводилось в день первичного обращения, а также повторно на 5–7-й день менструального цикла. Для получения информативных эхограмм использовали различные имеющиеся режимы трехмерной эхографии: режим мультипланарной реконструкции (МПР), Omni-view, инверсии изображения, сосудистый режим Glass body, TUI. 3D-ГСГ выполнялась по нашей стандартной методике с использованием баллонных катетеров, стерильного физиологического раствора, подача которого осуществлялась автоматически помпой Hamou Endomat (KarlStorz, Германия).
Результаты. Результаты эхографии сопоставляли с данными МРТ в 70% наблюдений, с данными гистероскопии – в 92%, с данными лапароскопии(томии) – в 23% и 8,5% наблюдений соответственно. С учетом вышеперечисленных исследований нами были выявлены: седловидная форма полости матки (класс U0) у 60 пациенток; Т-форма полости матки и ACUM (класс U1) у 4 и 2 пациенток соответственно; неполная и полная внутриматочные перегородки (класс U2a/b) у 78 и 85 обследованных; двурогая матка (класс U3a) у 92; удвоение тела матки (класс U3b) у 91, перегородчатая форма (класс U3с) у 7; однорогая матка (класс U4a/b) у 31. Построение и интерпретация трехмерной эхограммы порока не являются рутинными и требуют от специалиста достаточной квалификации, должны выполняться согласно регламенту и анализироваться с учетом нижеизложенных задач. Последовательно должны быть оценены такие параметры матки и зоны параметрия, как форма тела матки и ее размер, наружный контур миометрия (НКМ), форма полости матки, ее объем, дополнительные анатомические структуры в виде двух отражений от эндометрия или/и от эндоцервикса, дополнительные образования в проекции параметрия, имеющие связь с телом матки. Нами были разработаны четкие эхографические паттерны каждой нозологической формы, позволившие не только диагностировать наличие порока развития, но и классифицировать его, а также получить дополнительные уникальные характеристики порока, актуальные для определения дальнейшей тактики ведения пациентки.
Заключение. Таким образом, трехмерная эхография предлагает качественно новый метод ультразвуковой диагностики АМП, аналогичный МРТ, позволяющий получать эхограмму в виде виртуального отображения реальной анатомии. Комбинация различных режимов позволит получить дополнительную информацию относительно сосудистой архитектоники, спрогнозировать возможные осложнения беременности, сформировать четкие показания для коррекции порока, осуществить навигацию во время внутриматочной хирургии. Трехмерная эхогистерография – дополнительный высокоспецифичный метод, применяемый для дифференциальной диагностики или в случае трудно интерпретируемой измененной анатомии, сопряженной с другими заболеваниями эндометрия и миометрия.

Частота встречаемости аномалий мюллеровых протоков (АМП) в общей популяции невелика, варьирует от 2 до 7% [1]. Однако у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности, с эктопической беременностью процент АМП достигает 18–20% и зачастую только АМП является единственной причиной [1–3]. Несвоевременная диагностика, неправильная интерпретация порока могут стать причиной такого грозного осложнения, как гибель плода при разрыве замкнутого функционирующего рога, спонтанного прерывания беременности, преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременной отслойки аномально расположенной плаценты, перфорации матки во время внутриматочной хирургии. На протяжении последних 15 лет магнитно-резонансная томография (МРТ) является единственным достоверным методом диагностики АМП, однако повсеместное использование метода ограничено [4]. В последние два десятилетия при помощи двухмерного ультразвукового исследования и ультразвуковой эхогистерографии и гистеросальпингографии можно было судить о факте наличия АМП, но окончательно верифицировать его, с учетом современной классификации и клинических требований, не представлялось возможным. Помимо отсутствия четких критериев, долгое время отсутствовала единая классификация АМП. В 2013 г. сообществами ЕSHRE/ESGE была предложена классификация CONUTA (Congenital Uterine Anomalies), объединяющая группы по эмбриологии и патогенезу, клиническим проявлениям и необходимости хирургической коррекции: отдельно выделены пороки развития тела матки, шейки матки и влагалища, которые могут сочетаться друг с другом или нет, в отдельный параграф вынесены сочетанные экстрагенитальные аномалии [5, 6]. Однако предложенные для оценки процентильные значения вместо численных показателей оказались неудачными и привели к гипердиагностике внутриматочной перегородки, что инициировало увеличение частоты хирургических вмешательств [7].

Материалы и методы

Для определения возможностей различных режимов трехмерной эхографии и эхогистерографии (3D-УЗИ/3D-ГСГ) нами были обследованы 450 пациенток репродуктивного возраста (от 15 до 45 лет) с различными АМП. Результаты эхографии сопоставляли с данными МРТ в 70% наблюдений, с данными гистероскопии – в 92%, с данными лапароскопии(томии) – в 23% и 8,5% наблюдений соответственно. С учетом вышеперечисленных исследований нами были выявлены: седловидная форма полости матки (класс U0) у 60 пациенток; Т-форма полости матки и ACUM (класс U1) у 4 и 2 пациенток соответственно, неполная и полная внутриматочные перегородки (класс U2a/b) у 78 и 85 обследованных, двурогая матка (класс U3a) – у 92; удвоение тела матки (класс U3b) – у 91, перегородчатая форма (класс U3с) – у 7; однорогая матка (класс U4a/b) – у 31. Критериями включения пациенток в исследование стали: подозрение на наличие АМП по данным предшествующих УЗИ, аномальные маточные кровотечения (АМК), бесплодие и привычное невынашивание беременности. Следует отметить, что у 23% обследованных выявленный порок не сопровождался никакими клиническими проявлениями, был находкой рутинного УЗИ при диспансеризации. Анализируя менструальную функцию пациенток, мы выяснили: возраст наступления менархе от 11 до 16 лет, у 28% были выявлены различные нарушения менструального цикла и у 70% – жалобы на АМК (пациентки с АМП класса U1–U3), у 8% (пациентки класса U3 и U4) были указания на альгодисменорею, лишающую трудоспособности и у 9% из них (класс U4) требующую госпитализации и проведения оперативной лапароскопии по поводу формирования гематосальпинкса больших размеров. Синдром хронических тазовых болей имел место у 11% (пациентки класса U1, U3 и U4). Бесплодие различной продолжительности диагностировано во всех группах у 80%, в анамнезе у 1% обследованных имеется указание на полное самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках, у 47% – на неполное. Привычное невынашивание беременности диагностировано у 41% (равноценно встречалось во всех группах наблюдения). У 2 пациенток 25 и 28 лет группы U4a произошел разрыв не диагностированного вовремя добавочного рога на 19-й и 21-й неделе гестации, сопровождавшийся внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком 3 степени. Учитывая неясную интраоперационную картину и отсутствие условий для проведения реконструктивного объема, потребовалось проведение повторной хирургической операции. Ранние преждевременные роды зафиксированы в 2% наблюдений на 22–28-й неделях беременности с перинатальными потерями (группа U2/U3), преждевременная отслойка аномально расположенной на перегородке плаценты произошла у 1% пациенток группы U2a в сроках гестации 28–32 недели. Самопроизвольные не­осложненные роды произошли у 26% ...

Есипова И.А., Краснова И.А., Бреусенко В.Г.