Возможности улучшения прогноза у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2-го типа после коронарных вмешательств

Представлены результаты оценки эффективности применения фенофибрата у 30 больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2-го типа после реваскуляризации миокарда на различных сроках назначения препарата. Показаны его эффективность в коррекции диабетической дислипидемии, позитивное влияние на клинический статус и долгосрочный результат коронарного вмешательства. Установлено, что раннее (первые 7 дней) назначение фенофибрата больным ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2-го типа после реваскуляризации миокарда снижает количество диагностических коронарограмм и повторных чрескожных коронарных вмешательств на 11% уже на 1-м году наблюдения.

Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) встречается в 2—4 раза чаще, чем в общей популяции, что связано с более ранним началом и агрессивным течением коронарного атеросклероза [1, 2]. В последние годы неуклонно растет число больных СД2, которым выполнены реваскуляризация и аортокоронарное шунтирование (АКШ), что обусловливает необходимость внедрения эффективных программ послеоперационного лечения пациентов данной категории [3].

Среди больных СД2 даже при успешной реваскуляризации и исчезновении признаков коронарной недостаточности частота больничных осложнений, послеоперационная смертность в отдаленный период и потребность в повторных реваскуляризациях достоверно выше, чем у пациентов без СД [3]. Наличие СД у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, уже через 9 мес увеличивает риск проведения повторной реваскуляризации в 1,27 раза [4]. Причиной столь высокого числа сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 является наличие помимо общих для всей популяции факторов риска специфических факторов риска — гипергликемии и диабетической дислипидемии, что определяет необходимость проведения активных и эффективных программ послеоперационного лечения и вторичной профилактики у больных данной категории [5]. Согласно «Национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» липидные нарушения при СД2 наиболее эффективно корректируются только при применении комбинированной гиполипидемической терапии, так как у этих больных имеется смешанная гиперлипидемия.

Результаты клинических исследований FIELD, DAIS, VA-HIT доказывают, что такая комбинированная терапия, как статины + фибраты, у больных с СД2 приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза не менее чем на 42%, снижению уровня триглицеридов (ТГ) на 29% и повышению холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) на 6% [3]. Поэтому у больных СД2 уже на первом году наблюдения после коронарной эндоваскулярной реваскуляризации и АКШ целесообразна активная гиполипидемическая терапия и прежде всего, комбинированная.

Цель исследования: сравнить клинический статус, частоту возникновения коронарных осложнений и проведения повторных коронарных вмешательств у больных СД2 после коронарной эндоваскулярной реваскуляризации и АКШ в течение 12 мес наблюдения на фоне приема фенофибрата при различных сроках его назначения.

Материал и методы

В открытое продольное рандомизированное исследование были включены 30 больных СД2 со стабильной ИБС, которым была выполнена реваскуляризация миокарда методом чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) или АКШ в период с 2009 по 2010 г.

В исследование включали больных мужчин и женщин в возрасте моложе 70 лет с СД2 в стадии компенсации и субкомпенсации обменных процессов, после проведения операции реваскуляризации миокарда или чрескожной ТБКА или АКШ. Критериями исключения были нарушения функции печени (уровень аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, превышающий более чем в 2 раза верхнюю границу нормы, уровень общего билирубина, превышающий более чем в 1,5 раза верхнюю границу нормы), почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин), стенокардия напряжения IV функционального класса, нарушение мозгового кровообращения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, онкологические заболевания, злоупотребление алкоголем.

Средняя длительность заболевания СД к моменту включения больных в исследование составила 5±2,2 года. Пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов либо находились на инсулинотерапии. На фоне сахароснижающей терапии углеводный обмен находился в состоянии компенсации или субкомпенсации. Уровень гликированного гемоглобина у включенных в исследование не превышал 8,4±1,6% и был сопоставим в исследуемых группах (табл. 1).

Таблица 1. Исходная характеристика обследованных групп

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ТФН — толерантность к физической нагрузке; ТБКА — транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика; АКШ — аортокоронарное шунтирование; HbA1c — гликированный гемоглобин. МЕТ – метаболические единицы.

Из 30 пациентов, включенных в исследование, 9 проведено АКШ, 21 — стентирование коронарных артерий, из них 8 — стентирование коронарных артерий с предварительной баллонной дилатацией (см. табл. 1). Однососудистая реваскуляризация выполнена у 6 пациентов исследуемой группы, двухсосудистая — у 9, трехсосудистая — у 6; 3 пациентам было выполнено шунтирование главного ствола левой коронарной артерии и 6 — АКШ в связи с многососудистым поражением к...

Лямина Н.П., Карпова Э.С., Котельникова Е.В., Носенко А.Н.