Возможности вагинальной терапии эстрогенами в профилактике и лечении рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе

Сегодня известно, что 50–60% женщин в течение своей жизни перенесут по крайней мере один эпизод инфекции мочевых путей (ИМП), а среди них 25% будут страдать от рецидивирующих инфекций. Женщины в период постменопаузы более склонны к рецидивирующему течению ИМП. Лечение симптоматического эпизода ИМП в первую очередь основано на применении антибиотиков и ставит главной целью достижение стерильности мочевых путей. В то же время результаты научных исследований последних лет демонстрируют неуклонный рост антибиотикорезистентности уропатогенной микрофлоры, что подчеркивает целесообразность ограниченного применения антибиотиков и указывает на необходимость использования альтернативных терапевтических стратегий. 
Многообещающей профилактической стратегией у женщин в постменопаузе с рецидивирующей ИМП является местное вагинальное применение эстрогенов. Снижение уровня эстрогенов оказывает негативное влияние на состоятельность механизмов защиты мочевых путей от патогенных бактерий, поскольку эстрогены, помимо своих эффектов на рост и дифференциацию органов и тканей женской репродуктивной системы, оказывают влияние на другие системы организма, и на мочевыводящие пути в частности.
В настоящем обзоре приведены новые научные данные, касающиеся роли эстрогенов в модуляции механизмов антимикробной защиты мочевых путей. Представлены результаты экспериментальных исследований, доказывающих влияние заместительной эстрогенотерапии на течение ИМП в условиях гипоэстрогении и репродуктивного старения. Проанализированы клинические исследования, результаты которых демонстрируют эффективность заместительной терапии эстрогенами в профилактике рецидивирующей ИМП. 
Заключение: Местное применение эстрогенов приводит к восстановлению вагинальной микробиоты с ростом численности популяции Lactobacillus, усиленному синтезу антимикробных пептидов клетками уротелия, укреплению межклеточных связей между уротелиоцитами. Все перечисленное позволяет рассматривать вагинальную терапию эстрогенами (при отсутствии противопоказаний) перспективным направлением профилактики рецидивирующей ИМП путей у женщин в постменопаузе. 

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Белый Л.Е. Возможности вагинальной терапии эстрогенами в профилактике и лечении рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе.
Акушерство и гинекология. 2025; 2: 15-22
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.259

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), чаще всего вызываемые уропатогенной Escherichia coli (UPEC), относятся к наиболее распространенным бактериальным инфекциям во всем мире [1, 2]. Среди причин обращения пациентов за амбулаторной помощью ИМП занимают 2-е место после инфекций респираторной системы [3]. Женщины более восприимчивы к ИМП; 50–60% женщин в течение своей жизни перенесут по крайней мере один эпизод ИМП, а среди них 25% будут страдать от рецидивирующих ИМП (РИМП) [4]. Очевидно, что РИМП не является жизнеугрожающим заболеванием, однако регулярно повторяющиеся эпизоды ИМП негативно влияют на качество жизни, здоровье, социальную активность и трудоспособность [5].

Использование антимикробных препаратов является классической терапевтической стратегией при ИМП [5, 6]. В то же время постоянный рост резистентности уропатогенов к антибиотикам означает, что необходимо продолжение поиска иных эффективных методов лечения и профилактики РИМП [7].

Возраст является одним из самых сильных факторов риска ИМП [8]. Женщины в период постменопаузы более склонны к рецидивирующему течению ИМП, чем женщины любой другой возрастной группы [4, 9]. Более чем у половины женщин, имеющих анамнестические указания на ИМП, в период постменопаузы будет иметь место по крайней мере один рецидив [10]. Возраст-зависимые низкие уровни эстрогенов являются причиной структурных и химических метаморфозов в урогенитальном тракте, которые, наряду с изменениями в микробиоте влагалища, являются очевидными факторами риска РИМП [11]. Поскольку эстрогены участвуют в обеспечении состоятельности механизмов антимикробной защиты уротелия от инфекции, потенциал экзогенных эстрогенов в профилактике и лечении РИМП у женщин в постменопаузе требует всестороннего изучения.

Патогенез инфекций мочевыводящих путей и механизмы антимикробной защиты уротелия

Патогенность UPEC основана на ее способности прикрепляться к эпителию мочевых путей, колонизировать внутри уротелиальных клеток, выживать в специфической среде мочевыделительной системы [12]. Адгезия уропатогенных бактерий к поверхности уротелия является ключевым звеном в патогенезе ИМП. Без реализации механизма адгезии UPEC оставалась бы в просвете мочевых путей, удалялась бы из мочевого пузыря во время мочеиспускания, что исключило бы возможность развития симптоматической ИМП. Адгезия происходит путем связывания пилей I типа, расположенных на поверхности E. coli, с уроплакинами – белками, покрывающими апикальный слой уротелия [13]. После адгезии E. coli вторгается в зонтичные клетки, оказываясь в веретенообразных везикулах, где микробная клетка высвобождает фосфолипазу, способную разрушить целостность мембраны и позволяющую бактериям выйти в цитоплазму [14]. E. coli, оказавшись внутри веретенообразных везикул, могут распознаваться врожденной иммунной системой и экспортироваться посредством экзоцитоза обратно в просвет мочевого пузыря, где под воздействием нейтрофилов подвергнуться разрушению. Однако штаммы UPEC используют несколько стратегий, позволяющих уклониться от иммунной системы, что способствует формированию внутриклеточных бактериальных колоний [15].

Несомненно, что уротелий мочевого пузыря, как и любая слизистая оболочка, обладает целым комплексом механизмов защиты от бактериальной инвазии. По мнению Legon M.M. et al., к ключевым защитным механизмам следует отнести активацию секреции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6), эксфолиацию инфицированных поверхностных эпителиальных клеток, рекрутинг моноцитов и нейтрофилов [13]. Munoz J.A. et al. подчеркивают, что защитные механизмы мочевых путей имеют многоуровневую систему организации [16]. Первые рубежи защиты от инфекции опираются на традиционные биофизические процессы – перистальтику мочевых путей и движение мочи по ним. Далее, поскольку для адгезии и дальнейшей инвазии UPEC необходимо связаться с гликозилированными мембранными белками, уротелий млекопитающих в качестве механизма защиты использует бактериальный тропизм, секретируя приманки, имитирующие сайты связывания [17]. Так, уромодулин (белок Тамма–Хорсфалла) конкурентно ингибирует адгезию UPEC к уроплакинам. Трансуретральное введение в мочевой пузырь лабораторных мышей с нокаутом гена белка Тамма–Хорсфалла различных штаммов E. coli, экспрессирующих фимбрии типа 1 или P-фимбрии, приводило к более длительной бактериурии и более интенсивной колонизации мочевого пузыря, по сравнению с мышами без снижения экспрессии гена белка Тамма–Хорсфалла [18].

Бактериостатическая защита опирается и на клеточные механизмы, которые изменяют химический состав мочи. Кислая реакция мочи подавляет рост грамотрицательных патогенов [17], и, наоборот, патологические процессы, препятствующие поддержанию кислой реакции мочи, приводят к увеличению частоты и усугублению тяжести эпизодов инфекционного воспаления в мочевых путях [19]. В том случае, если все механизмы защиты оказываются неэффективны, инфицированные клетки приносятся в жертву. Эксфолиация поверхностных клеток в просвет мочевого...

Белый Л.Е.