Возможные молекулярно-биологические механизмы формирования синдрома селективной задержки роста плода при монохориальной беременности

Задержка роста плода – ключевая проблема современного акушерства, которая сопровождается высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью. Синдром селективной задержки роста плода – осложнение монохориального многоплодия, возникающее в 10–15% случаев и значимо повышающее вероятность антенатальной гибели одного из плодов, а также развитие тяжелых неврологических осложнений новорожденных. При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. Наиболее проблемной является беременность при монохориальном типе плацентации, на долю которой приходится до 60% всех осложнений, при этом вероятность гибели второго плода и развития неврологических осложнений у новорожденного в 3 раза выше по сравнению с таковой при дихориальном типе многоплодия. В работе проведены поиск и анализ данных мировой литературы, посвященной исследованию ключевых детерминант развития синдрома селективной задержки роста плода при монохориальной многоплодной беременности. Детально проанализированы современные фундаментальные аспекты патогенеза данного процесса. Представлены возможности изучения ангио и васкулогенеза монохориальной плаценты, эпигенетических факторов в качестве предикции на доклиническом этапе селективной задержки роста плода.
Заключение: Синдром селективной задержки роста плода является серьезным осложнением монохориальной беременности, поскольку связан не только с антенатальной гибелью плода с малой массой, но снижением качества жизни вплоть до инвалидности с детства выжившего близнеца. Необходимо проведение дальнейших исследований для выработки оптимальной тактики ведения беременных, а также прогнозирующие состояние плодов после рождения.

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение частоты наступления многоплодной беременности, которая варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от географической зоны проживания, расово-этнической принадлежности, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1–4]. Частота самопроизвольного наступления монохориальной беременности двойней популяционно одинакова во всех странах и составляет 1 случай на 300 беременностей. Отмечается увеличение частоты наступления монохориального многоплодия в результате проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий – 1 случай на 50 беременностей при проведении экстракорпорального оплодотворения и 1 случай на 25 беременностей при проведении индукции овуляции [5].

При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность, которую считают моделью фетоплацентарной недостаточности, относят к осложненной беременности. Однако наиболее проблемной является беременность при монохориальном типе плацентации, на долю которой приходится до 60% всех осложнений, при этом вероятность гибели второго плода и развития неврологических осложнений у новорожденного в три раза выше по сравнению с таковой при дихориальном типе многоплодия [6]. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9‒11 раз превышают таковые при одноплодной беременности [1–4].

К специфическим осложнениям монохориального многоплодия относят синдром селективной задержки роста плода (10–15%) [7], фето-фетальный трансфузионный синдром (10–15%) [8], синдром анемии-полицитемии (3–5%) [9], синдром обратной артериальной перфузии (2,6%) [10].

Аномалии развития одного из плодов при многоплодии встречаются в 600 случаев на 10 000 рожденных двоен, при этом вероятность хромосомных заболеваний при монохориальном типе плацентации в 2,5 раза выше по сравнению с дихориальным [11, 12]. Стоит отметить, что лишь 27,3% структурных аномалий при беременности двойней устанавливаются во время скрининга I триместра [12].

Синдром селективной задержки роста одного из плодов (ССЗРП) осложняет около 10–15% монохориальных многоплодных беременностей и значимо повышает вероятность антенатальной гибели одного из плодов, тяжелых неврологических осложнений у новорожденных, ухудшая перинатальные исходы [13–18]. Данный синдром характеризуется дискордантностью массы плодов более 25% и/или снижением массы одного из плодов менее 10 перцентиля, а также нарушением кровотока в артерии пуповины по данным УЗ-допплерографии [19].

ССЗРП при монохориальном диамниотическом многоплодии является причиной гибели плода с задержкой роста [20, 21] вследствие острого нарушения плодово-плацентарного кровообращения с последующим развитием острой межблизнецовой трансфузии к живому близнецу, что в 15–20% случаев приводит к его гибели, а в случае выживания – тяжелой неврологической патологии, частота которой достигает 20–30% [22]. ССЗРП – одна из основных причин перинатальных потерь и преждевременных родов при многоплодии. В связи с этим повышенный интерес к проблеме ССЗРП обусловлен не только высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, но и неблагоприятными последствиями для здоровья, вплоть до инвалидизации выжившего плода [23, 24].

Патогенез синдрома селективной задержки роста плода при монохориальной многоплодной беременности до сих пор полностью не изучен. Монохориальная беременность является уникальной моделью для изучения нарушений роста и развития плодов, обусловленных особенностями плацентации. Установлена прямо пропорциональная зависимость между размерами доли плаценты и массой новорожденного [14]. Недостаточный объем плаценты ввиду измененной перфузии в сочетании с несбалансированными артерио-артериальными анастомозами между близнецами приводят к развитию ССЗРП. Более того, недостаточное кровоснабжение служит причиной ишемии, гипоксии и реперфузии, которые, в свою очередь, являются триггерами избыточного окислительного стресса на территории части плаценты меньшего плода [25]. Исследования показали, что окислительный стресс способствует развитию таких осложнений как гестационный сахарный диабет, преэклампсия и задержка роста плода [26, 27]. Одной из возможных причин развития ССЗРП является плацентарная дисфункция, обусловленная морфофункциональными изменениями в плаценте и сопровождающаяся нарушением транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций, а также комплексная реакция плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма [26–28].

Успехи молекулярно-биологических исследований позволили предположить роль некоторых молекул, ассоциированных с ССЗРП при монохориальном типе плацентации.

Целью данного обзора является изучение молекулярных детерминант развития ССЗРП и перспективы дальнейших исследований в плане предикции на доклиническом этапе.

Особенности ангио- и васкулогенеза плаценты

Несмот...

Нефтерева А.А., Сакало В.А., Гладкова К.А., Костюков К.В., Ходжаева З.С.