Возрастной андрогенный дефицит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: как улучшить реабилитацию пациентов после трансуретральных операций?

Актуальность: возрастной андрогенный дефицит нередко сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которая требует оперативного лечения. В то же время наличие симптомов нижних мочевых путей тяжелой степени выраженности, связанных с ДГПЖ, является относительным противопоказанием к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) тестостероном. Целью данной работы явилась оценка важности коррекции возрастного андрогенного дефицита у больных ДГПЖ после трансуретральных операций.
Материалы и методы: в исследование вошли 60 пациентов с возрастным андрогенным дефицитом (уровень тестостерона в плазме крови ниже 12,1 нмоль/л), выявленным в ходе предоперационного обследования по поводу ДГПЖ. Все пациенты были прооперированы в течение 30 дней после включения в исследование. В течение этого времени до операции все пациенты получали тамсулозин в дозе 0,4 мг один раз в сутки для профилактики возникновения острой задержки мочи. Во всех наблюдениях была выполнена биполярная трансуретральная резекция (ТУР) простаты. В зависимости от проводимой ЗГТ пациенты были разделены на две группы по 30 человек. Пациенты основной группы с момента постановки диагноза и в течение 12 нед после операции получали препарат тестостерона 50 мг в виде 1%-ного геля для наружного применения Андрогель®. В контрольной группе ЗГТ не проводилась. Первичной конечной точкой исследования являлся показатель либидо по данным шкал AMS и МИЭФ-5. Вторичными конечными точками являлись уровень общего тестостерона к моменту окончания лечения, частота геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений после операций, оценка по шкалам I-PSS, QoL, объем простаты и скорость мочеиспускания.
Результаты: в основной группе пациентов дооперационный показатель AMS составил 48 баллов, показатель МИЭФ-5 – 15 баллов, уровень тестостерона – 4,2 нмоль/л, после завершения лечения –
21 и 22 балла, 18 нмоль/л соответственно. В контрольной группе дооперационные показатели после лечения практически не изменились. Частота геморрагических осложнений в основной группе составила 3%, в контрольной – 10%, частота послеоперационного простатита – 6 и 13% соответственно. Различий в показателях объема простаты и скорости мочеиспускания не было выявлено. Оценки по шкалам I-PSS и качества жизни были статистически незначимо лучше в основной группе. Нежелательных явлений, связанных с применением Андрогеля®, отмечено не было.
Заключение. Предоперационное обследование пациентов с ДГПЖ должно в том числе быть направлено на выявление возрастного андрогенного дефицита. Эффективность и безопасность операции после коррекции андрогенного дефицита выше, а течение послеоперационного периода более благоприятное. Заместительная терапия тестостероном после трансуретральной резекции предстательной железы позволяет достичь сексуальной и социальной реабилитации пациентов.

Актуальность. Распространенность гипогонадизма у мужчин в возрасте старше 45 лет составляет 12–38%, данный показатель увеличивается с возрастом, ростом индекса массы тела и при наличии сахарного диабета 2 типа, достигая 35–40% при наличии всех трех факторов риска [1]. Проспективные исследования показали, что у мужчин снижение в сыворотке общего тестостерона начинается с возраста 40 лет и что у 30% мужчин в возрасте 70 лет развивается возрастной андрогенный дефицит [2], который определяется как снижение в сыворотке общего тестостерона в сочетании с такими симптомами, как снижение либидо, депрессия, эректильная дисфункция и усталость [3]. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) тестостероном, являясь стандартной стратегией лечения пациентов с возрастным гипогонадизмом, позволяет в большинстве случаев успешно корригировать симптомы данного состояния.

Возрастной андрогенный дефицит нередко сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которая требует оперативного лечения. Традиционно наличие клинически проявляющейся ДГПЖ являлось противопоказанием к проведению ЗГТ тестостероном. В последнее время появилось значительное количество работ, свидетельствующих о безопасности данного вида лечения у мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) на фоне ДГПЖ [1–3]. В отечественной литературе имеются единичные работы, касающиеся использования ЗГТ у мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ, требующими оперативного лечения [4]. Между тем в лечении ДГПЖ все большее значение приобретает комбинированная лекарственная терапия, монополярная эндоскопическая хирургия применяется все реже, уступая место биполярным и лазерным технологиям, резекционные методики – вапоризации и энуклеации как способам безопасного и бескровного удаления гиперплазированной ткани; большое внимание уделяется сохранению половой функции на фоне проводимого оперативного лечения. На сегодняшний день отсутствуют единые рекомендации, касающиеся сроков оперативного лечения у мужчин на фоне ЗГТ, нет данных об особенностях раннего и позднего послеоперационных периодов у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом на фоне ЗГТ препаратами тестостерона.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность ЗГТ тестостероном для пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ и требующими оперативного лечения.

Материалы и методы. Было проведено моноцентровое проспективное рандомизированное исследование. За период с июня 2015 по июнь 2016 г. в отделении урологии ГКБ им. Д. Д. Плетнева возрастной андрогенный гипогонадизм был выявлен при предоперационном обследовании по поводу ДГПЖ у 87 пациентов. Диагноз устанавливали при уровне тестостерона в плазме крови ниже 12,1 нмоль/л.

Критерии включения: возраст старше 50 лет, наличие симптомов гипогонадизма с лабораторным подтверждением пониженного уровня тестостерона, содержание простатспецифического антигена (ПСА) менее 4 нг/мл, отсутствие подозрений на рак простаты по данным пальцевого ректального исследования и/или УЗИ, отсутствие хронической задержки мочеиспускания (цистостомический дренаж или уретральный катетер), наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: первичный гипогонадизм, повышенный уровень ФСГ, наличие аллергической реакции на тестостерон или один из компонентов исследуемого препарата, наличие эндокринных заболеваний, приводящих к снижению уровня тестостерона (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия [на основании уровней ТТГ, свободного Т4, пролактина]), сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушение функции надпочечников. Также из исследования были исключены пациенты, которые указывали на длительный систематический прием ингибиторов 5α-редуктазы в течение последнего года перед обследованием. По результатам обследования были исключены 27 пациентов (табл. 1).

Таким образом, всего в исследование вошли 60 пациентов. На этапе включения в исследование субъективные жалобы оценивали по опросникам I-PSS и QoL, AMS и МИЭФ-5. Всем пациентам проводилось объективное обследование с измерением роста, массы тела, объема талии, регистрацией уровня артериального давления и пульса. Выполняли пальцевое ректальное исследование, трансректальное УЗИ с определением объема остаточной мочи, УЗИ мочевого пузыря и почек, урофлоуметрию. Лабораторное обследование помимо стандратных анализов состояло в определении уровня общего тестостерона, г...

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков