Врастание плаценты. Эволюция знаний и умений

Цель. Изучить современные возможности диагностики и прогнозирования, а также наиболее эффективные методы органосохраняющего лечения при врастании плаценты по данным отечественной и зарубежной литературы.
Материалы и методы. По ключевым словам «плацента», «врастание плаценты», «PAS», «органосохраняющее лечение», «accreta», «increta», «percreta» проведен поиск литературных источников в отечественных и зарубежных базах данных: elibrary, Medline/PubMed, Embase, CINAHL. Отобрано 40 источников.
Результаты. Ученые-первооткрыватели Irving и Hertig определили термин «врастание плаценты» как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки». В настоящее время выделяют несколько степеней врастания плаценты (placenta accretа spectrum [PAS]): 1 степень (placenta adherenta or creta) – плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою; 2 степень (placenta increta) – когда ворсины прорастают мышечный слой; 3 степень (placenta percreta) – когда плацента прорастает все слои матки. Клинически аномальное прикрепление плаценты проявляется в ее неспособности отделиться от стенки матки (как это происходит в норме). К наиболее значимым факторам риска развития указанной патологии относят: предшествующие оперативные вмешательства на матке, предлежание плаценты и PAS в анамнезе. Для диагностики с равной эффективностью используют ультразвуковой метод (УЗИ) и метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). С целью хирургического лечения предпочтение отдается органосохраняющим методам, позволяющим сохранить не только жизнь матери, но и ее репродуктивную функцию.
Заключение. Врастание плаценты – опасное осложнение беременности, приводящее к массивной кровопотере, высокой материнской заболеваемости и смертности. К настоящему моменту проведено значительное количество исследований с целью изучения данной проблемы и выработки эффективной тактики ведения подобных пациенток. Определены особенности терминологии, эпидемиологии, возможные факторы риска, молекулярные маркеры и атрибуты патогенеза указанной нозологии. Подробно описаны наиболее эффективные методы органосохраняющего лечения при врастании плаценты.

Терминология

Термин «врастание плаценты» известен миру с 1937 г., когда впервые ученые Irving и Hertig определили его как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки» [1]. С указанного момента проведено значительное количество исследований с целью изучения данной патологии и выработки эффективной тактики ведения подобных пациенток.

Патоморфологически врастание плаценты определяет полное или частичное отсутствие основной децидуальной оболочки (decidua basalis), приводящее к приращению или прорастанию ворсинами плаценты мышечного слоя матки [2, 3]. Согласно последней классификации FIGO (включающей клинические и патоморфологические критерии), выделяют несколько степеней врастания плаценты (placenta accretа spectrum [PAS]): 1 степень (placenta adherenta or creta) – плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою; 2 степень (placenta increta) – когда ворсины прорастают мышечный слой; 3 степень (placenta percreta) – когда плацента прорастает все слои матки. Placenta percreta подразделяют на категории: 3a – инвазия ограничена серозной оболочкой матки; 3b – присутствует инвазия в мочевой пузырь; 3c – присутствует инвазия в друге органы/ткани малого таза [4]. Аномальное прикрепление плаценты проявляется в ее неспособности отделиться от стенки матки (как это происходит в норме). Врастание плаценты – опасное осложнение беременности, приводящее к массивной кровопотере, высокой материнской заболеваемости и смертности. Пренатальная диагностика и стадирование в соответствии с указанной классификацией имеет решающее значение при выборе тактики ведения пациенток с указанной патологией.

Эпидемиология

Определиться с эпидемиологией врастания плаценты достаточно сложно, учитывая, что рекомендации и классификация FIGO (с клиническими и патоморфологическими критериями) опубликованы только в 2018–2019 гг., а до этого использовали термин PAS (placenta accreta spectrum), включающий все указанные формы врастания. Отсутствие единой стандартизации учета указанной нозологии привело к значительной дисперсии данных, представленных отечественными и зарубежными авторами. И, в частности, по одним данным частота врастания плаценты составила 1/3000 родов, а по другим – достигала 1/250 [5–10]. Однако, согласно результатам исследований, с определенной долей уверенности можно заключить, что частота встречаемости врастания плаценты стремительно выросла в последние десятилетия. Так, по данным авторов из Италии, частота встречаемости искомой патологии значительно выросла к 2008 г. (1/322) в сравнении с данными 1970-х гг. (1/833) [8], что также согласуется с данными ирландских ученых: рост встречаемости от 1/1266 (в 2005 г.) до 1/943 (в 2010 г.) [9].

Факторы риска

Большинство изученных факторов риска развития врастания плаценты связано с оперативными вмешательствами на матке, которые, вероятно, инициируют травму и воспаление, с последующей неадекватной репарацией поврежденных тканей. К факторам риска относят: предлежание плаценты, предшествующие операции кесарева сечения, множественные оперативные вмешательства на матке в анамнезе (оперативная гистероскопия, кюретаж, миомэктомия), эмболизация маточных артерий в анамнезе, placenta accretа в анамнезе, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5].

Ученые Irving и Hertig в своей работе 1937 г. опубликовали данные 20 клинических случаев врастания плаценты и выполнили обзор литературы по 86 случаям, опубликованным ранее. Учитывая результаты патоморфологического исследования, авторы определили «врастание плаценты» как отсутствие децидуального слоя (Нитабуха) между плацентой и миометрием [1]. Следует отметить, что только у одной пациентки из 20 описанных клинических случаев были предыдущие оперативные роды путем операции кесарева сечения; кроме того, из 86 случаев, описанных в обзоре, также только в одном – кесарево сечение в анамнезе.

С тех пор ситуация изменилась кардинальным образом. В настоящее время некоторые авторы относят врастание плаценты к ятрогенным заболеваниям, связанным с резким скачком частоты кесарева сечения (с открытием антибиотиков кесарево сечение стало более безопасным). Авторы указывают также на изменение соотношения между менее и более агрессивными формами врастания плаценты, отмечая рост более агрессивных в настоящее время [4].

К другим значимым факторам риска развития врастания плаценты относят ее предлежание (placenta previa) [3]. Так, по данным разных исследователей, частота развития PAS у пациенток с предлежанием плаценты составляет от 1/16 до 1/9 случаев родов [5, 6, 11]. Кроме того, риск развития врастания плаценты у женщин с предлежанием и кесаревым сечением в анамнезе растет с числом оперативных родов путем операции кесарева сечения. Так, риск развития врастания плаценты у женщин с ее предлежанием и предшествующими кесаревыми сечениями составляет 3, 11, 40, 61 и 67% для 1, 2, 3, 4 и 5 ...

Лисицына О.И., Низяева Н.В., Михеева А.А.