Врастание плаценты: современный взгляд на вопросы этиопатогенеза и акушерской тактики

Врастание плаценты (Placenta Accreta Spectrum) относится к форме аномальной плацентации по глубине инвазии трофобласта, приводящей к частичной или полной задержке отделения плаценты в третьем периоде родов. За последние 20 лет частота случаев патологического прикрепления плаценты увеличилась более чем в 9 раз. К этиологическим факторам данной аномалии относят предлежание плаценты, наличие на матке послеоперационных рубцов, перенесенные внутриматочные вмешательства, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза и другие. Среди наиболее частых причин фигурируют предлежание плаценты и рубец на матке после кесарева сечения (КС); причем если риск врастания плаценты после одного КС увеличивается в 7 раз, то после двух и более – в 56 раз. В настоящее время основной патогенетической теорией врастания плаценты является нарушение децидуализации эндометрия, что приводит к неконтролируемой инвазии трофобласта. Именно децидуальная оболочка (decidua basalis), осуществляя выработку про- и антиинвазивных факторов, регулирует адекватную инвазию трофобласта. В данном обзоре представлена эволюция классификаций врастания плаценты. Основными методами антенатальной диагностики врастания плаценты являются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, однако ни один из них не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, поэтому в настоящее время проводятся лабораторные исследования, направленные на поиск биомаркеров, ассоциированных с глубиной инвазии трофобласта.
Заключение: Тактика ведения пациенток с врастанием плаценты зависит от глубины инвазии, объема кровопотери и опыта хирургов, а также желания женщины сохранить репродуктивную функцию. Различают консервативные, или органосохраняющие, методы хирургического лечения и неконсервативные, к которым относится гистерэктомия. Среди консервативных методов выделяют оставление плаценты in situ, одноэтапную консервативную хирургическую тактику и процедуру Triple-P. Традиционная методика, предполагающая КС с последующей гистерэктомией, характеризуется высокой материнской заболеваемостью вследствие развития интра- и послеоперационных осложнений.

Вклад авторов: Игнатко И.В., Богомазова И.М. – концепция и дизайн исследования; Самара А.Б., Федюнина И.А. – сбор и обработка материала; Гуцу В., Карданова М.А. – статистическая обработка данных; Самара А.Б.,  Богомазова И.М. – написание текста; Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоусова В.С. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Для цитирования: Игнатко И.В., Богомазова И.М., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Федюнина И.А., Карданова М.А., Самара А.Б., Гуцу В.
Врастание плаценты: современный взгляд на вопросы этиопатогенеза и акушерской тактики.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 5-11
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.251

Врастание плаценты (Placenta Accreta Spectrum) относится к форме аномальной плацентации по глубине инвазии трофобласта, что приводит к частичной или полной задержке отделения плаценты в третьем периоде родов [1]. В настоящее время частота случаев патологического прикрепления плаценты неуклонно растет, и за последние 20 лет увеличилась в 9,2 раза – с 1 на 2510 пациенток в 1994 г. до 1 на 272 пациенток в 2016 г. [2]. К этиологическим факторам врастания плаценты относят предлежание плаценты, наличие послеоперационных рубцов на матке, перенесенные в анамнезе внутриматочные вмешательства (в том числе, лечебно-диагностические выскабливания и гистерорезектоскопия), аномалии строения матки, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, а также старший репродуктивный возраст (>35–40 лет), использование вспомогательных репродуктивных технологий и многоплодную беременность [3]. Из представленных факторов риска в литературе наиболее часто фигурируют предлежание плаценты и рубец на матке после кесарева сечения (КС) [4–6]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за последние 30 лет, согласно средним мировым показателям, частота КС увеличилась втрое – с 7% в 1990 г. до 21% в 2020 г. При этом данный показатель имеет выраженные региональные различия: от 0,1–5,0% – в государствах Африки к югу от Сахары, до 43% – в странах Латинской Америки. А в пяти странах мира – Доминиканской Республике, Бразилии, Кипре, Египте и Турции число КС превышает показатель родов через естественные родовые пути [7]. Установлено, что риск врастания плаценты после одного КС увеличивается в 7 раз, а после двух и более – в 56 раз [8, 9]! Тем не менее, по данным когортного исследования, опубликованного в 2016 г., в 49% наблюдений у пациенток с врастанием плаценты наблюдалось именно предлежание плаценты [10]. Однако статистически значимое повышение риска врастания плаценты при ее предлежании, согласно данным крупного систематического обзора, наблюдалось у женщин с перенесенными двумя и более операциями КС (50–67%) по сравнению с пациентками без предшествующих операций КС (3,3–4%) [11]. Также случаи врастания плаценты были описаны у первородящих женщин без предшествующих хирургических вмешательств, но с наличием аномалий строения матки (например, двурогой матки), а также с такими заболеваниями, как аденомиоз, подслизистая миома матки или миотоническая дистрофия. Данные наблюдения предполагают тот факт, что к нарушению инвазии трофобласта в виде плотного прикрепления или врастания плаценты могут привести, в том числе, и микроскопические дефекты эндометрия, а также нарушение его нормальных биологических характеристик [12]. В настоящее время основной патогенетической теорией врастания плаценты является нарушение децидуализации эндометрия, что позволяет якорным ворсинам проникать сквозь базальную мембрану в миометрий [13, 14]. В норме отделение плаценты от стенки матки происходит в децидуальной оболочке (decidua basalis) между сокращающимся миометрием и слоем Нитабуха. Именно децидуальная оболочка, осуществляя выработку как про-, так и антиинвазивных факторов, к которым относятся децидуальные естественные киллеры (dNK), регулирует адекватную инвазию трофобласта [15, 16]. Клетки dNK, низкий уровень которых ассоциирован с увеличением частоты случаев врастания плаценты, имеют уникальный профиль микро-РНК и отличаются от естественных киллеров периферической крови как фенотипически, так и функционально [17, 18]. Таким образом, нарушение строения децидуальной оболочки и недостаточное развитие слоя Нитабуха могут привести к нарушению отделения плаценты [19]. Что касается особенностей патогенеза врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке после КС, то в соединительной ткани рубца зафиксировано увеличение экспрессии белков – интегрина β3 и фактора, ингибирующего лейкемию, повышающих восприимчивость эндометрия к имплантации, что в совокупности с нарушением перфузии прооперированной стенки матки приводит к увеличению инвазивной способности клеток вневорсинчатого трофобласта и, как следствие, более глубокому проникновению ворсин плаценты [20–24].

Общепринятая классификация врастания плаценты (Placenta Accreta Spectrum, PAS) основана на глубине инвазии ворсин хориона [5, 13]:

• placenta accreta – инвазия ворсин хориона (плаценты) в поверхностный слой миометрия на границе с эндометрием при отсутствии децидуальной ткани;
• placenta increta – глубокая инвазия ворсин хориона (плаценты) в слой миометрия;
• placenta percreta – прорастание ворсинами хориона (плаценты) всего слоя миометрия с нарушением целостности серозной оболочки и (в ряде случаев) соседних органов.

Согласно рекомендациям FIGO, опубликованным в 2018 г., выделяют 6 стадий инвазии ворсин хориона (плаценты) [5]:

• 1 стадия – прикрепление ворси...

Игнатко И.В., Богомазова И.М., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Федюнина И.А., Карданова М.А., Самара А.Б., Гуцу В.