Акушерство и Гинекология №11 / 2015
Врастание предлежащей плаценты (placenta accreta) у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Клинико-морфологическое сопоставление
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; Перинатальный медицинский центр, Москва; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва; ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы
Цель исследования. Сопоставить клинические данные и патоморфологические характеристики у пациенток с рубцом на матке в сочетании с предлежанием плаценты.
Материал и методы. В ретроспективное исследование вошли 104 пациентки с рубцом на матке, предлежанием плаценты и патоморфологически подтвержденным диагнозом placenta accreta.
Результаты исследования. Из 104 женщин у 51 (49%) был рубец после одной операции, у 36 (34,7%) – после двух, у 15 (14,4%) – после трех и у 2 (1,9%) – после четырех кесаревых сечений. После извлечения плода с целью гемостаза эмболизация маточных артерий произведена у 45 (43,3%) пациенток, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий – у 22 (21,2%), перевязка внутренних подвздошных артерий – у 2 (1,9%). Швы, накладываемые на плацентарное ложе со стороны полости матки, применялись у 35 (33,6%) пациенток при незначительной площади патологического прикрепления плаценты. Основным патоморфологическим признаком врастания плаценты является истончение или отсутствие децидуальной ткани. Стенка матки со стороны полости имеет зубчатую поверхность, форму которой повторяет прилежащая плацента. Несостоятельный рубец на матке в результате его расхождения представлен фиброзной тканью, покрытой брюшиной, к которой прилежат ворсины хориона. Выраженный спаечный процесс между стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря, гестационная перестройка сосудов последнего имитируют placenta percreta.
Заключение. Врастание предлежащей плаценты в рубцовую ткань после кесарева сечения отличается от такового при врастании в мышцу матки. Не представляется возможным выявить проникновение ворсин хориона в толщу рубца на матке и стенку мочевого пузыря.
В последние десятилетия частота врастания плаценты (placenta accreta) возросла в связи с эпидемией кесарева сечения [1–9]. Патологическое прикрепление плаценты к рубцовой ткани имеет клинико-морфологические характеристики, отличные от таковых при врастании в мышечную ткань [6, 7].
Еще в 1937 г. C. Irving и A.T. Hertig писали, что врастание плаценты в миометрий неоперированной матки наблюдается крайне редко [10].
Исходя из патоморфологической картины, принято выделять «placenta accrete» (ворсины прирастают непосредственно к миометрию ввиду частичного или полного отсутствия decidua basalis), «placenta increta» (ворсины проникают в миометрий), «placenta percreta» (затрагивается вся толща миометрия до серозной оболочки с возможным проникновением ворсин в соседние органы).
Термин «placenta accrete» многими авторами используется как для обозначения наличия патологически прикрепленной плаценты в целом (accreta, increta, percreta), так и для 1-го ее варианта. Врастание плаценты может быть тотальным (в патологический процесс вовлечена вся плацента), парциальным (затрагивающим один или несколько котиледонов) и фокальным (в пределах менее чем одного котиледона) [6, 7, 11].
В настоящее время акушерами пересматривается обобщающее понятие «placenta accreta». В современной литературе появляются новые термины, предлагаемые взамен старого, дабы избежать путаницы: «abnormally invasive placenta (AIP)» (F. Chantraine, J. Langhoff-Ross, 2013), «invasive placentation» (F. D’Antonio, C. Iacovella и соавт., 2013), «placental invasion» (K.M. Chalubinski, S. Pils и соавт.., 2013), «PACCRETA» (ACOG, 2013) [12–15]. В этих работах понятие «placenta accreta» употребляется только для отражения приращения плаценты к подлежащей ткани. Однако создается впечатление, что некоторыми авторами в рубрику «placenta accreta» включается и состояние, которое в классической отечественной литературе трактовали как «placenta adhаerens». F. Chantraine и соавт. (2013) указывали, что к placenta accretа относятся наблюдения, когда плацента с трудом, но может быть полностью удалена рукой либо путем кюретажа, как во время кесарева сечения, так и в III периоде родов. По мнению авторов, дальнейших хирургических манипуляций не требовалось [16].
Мы продолжаем применять термин «placenta accretа», когда попытка отделения плаценты приводит к профузному кровотечению, а при макроскопии ворсины прирастают к подлежащей ткани матки или рубца.
Несмотря на появившиеся возможности антенатальной диагностики placenta accreta и ее вариантов, «золотым стандартом» является патоморфологическое исследование, характеристики которого представлены в руководствах H. Fox и соавт. «Pathology of the Placenta» (2007) [7], K. Benirschke и соавт. «Pathology of the Human Placenta» (2012) [6].
Важные данные по изучению патогенеза врастания плаценты представили T.Y. Khong и соавт. (1987) и подтвердили P. Tantbirojn и соавт. (2008). При нормально формирующемся «диалоге» между плацентой и миометрием сосуды поверхностного слоя последнего подвергаются перестройке. Инвазия эндоваскулярного вневорсинчатого трофобласта в спиральные артериолы верхней трети миометрия превращает их в низкорезистентные высокоемкостные сосуды с расширенным просветом. Гиалинизированные стенки теряют мышечную оболочку и представлены эндоваскулярным трофобластом. При формировании placenta accreta ремоделирование затрагивает сосуды внешней части миометрия и прилежащие к серозной оболочке (радиально-аркуатной системы), что при попытке отделения плаценты является причиной массивного кровотечения, сложно поддающегося остановке [17, 18].
P. Tantbirojn и соавт. (2008) видели первостепенную роль патологии децидуальной оболочки в формировании врастания плаценты. Исследовав образцы placenta accreta/percreta в первом триместре, авторы обнаружили отсутствие de...
