Акушерство и Гинекология №12 / 2016
Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения и placenta accreta. Преимущества и возможные осложнения
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва;
ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, Россия;
ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ, Москва, Россия
Цель исследования. Определить эффективность и возможность применения временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при проведении органосохраняющих операций у пациенток с placenta accreta.
Материал и методы. В ходе ретроспективного исследования проанализированы данные 34 историй родов пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. У всех пациенток при родоразрешении проводилась временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий после извлечения плода.
Результаты. Применение современных технологий – временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий и аппаратной реинфузии аутоэритроцитов – позволило выполнить органосохраняющие операции у всех обследованных. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 1656±1042 мл, у 20,6% родильниц зафиксирована минимальная кровопотеря 400–700 мл. Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 8,8% и не были обусловлены ангиохирургическим вмешательством.
Заключение. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий является эффективной методикой снижения кровопотери при родоразрешении пациенток с placenta accretа и рубцом на матке после кесарева сечения, позволяя проводить органосохраняющие операции. Она может быть рекомендована к использованию в стационарах III уровня.
Ни одна акушерская патология по частоте встречаемости не отличается такой динамичностью, как placenta accreta. Из редкого осложнения, описываемого в 30-е годы прошлого столетия у 1 родильницы из 20 000, она превратилась в самую распространенную (до 64%) причину удаления матки во время кесарева сечения [1–3]. Сейчас диагноз placenta accreta фигурирует в 1 наблюдении на 533–2500 родов [4].
В настоящее время в мировой литературе используются обобщающие термины «abnormally invasive placenta», «morbidly adherent placenta» и наиболее часто «placenta accreta». В нашей стране со времен классического акушерства предлагалось разделение на placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, основанное на глубине повреждения миометрия. Мы в своей работе применяем «placenta accretа», подразумевая все три формы.
В прошлом placenta accreta нередко определялась во время кесарева сечения или в III периоде родов, когда попытки отделения патологически прикрепленной плаценты сопровождались массивным кровотечением ввиду неспособности истонченного нижнего маточного сегмента к сокращению. Гестационная перестройка сосудов миометрия, превращающихся в безмышечные широкие трубки, способствует кровопотере, достигающей 3000–5000 мл и даже 15 000–16 000 мл [5]. Типичными осложнениями считаются: синдром массивной гемотрансфузии, острое повреждение легких, связанное с трансфузией, коагулопатия, сепсис, полиорганная недостаточность, ранение мочевого пузыря, мочеточника, кишки [6]. В 90-е годы материнская смертность достигала 7% [7].
При placenta accreta у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения гистологически обнаруживаются: отсутствие decidua basalis, неровная поверхность подлежащего миометрия и признаки несостоятельного рубца (замещение миометрия грубой соединительной тканью, резкое истончение мышечного слоя, вплоть до его исчезновения). Данное патоморфологическое описание всегда соответствует placenta accretа, объясняя ее сочетание с рубцом после хирургических операций на матке и предлежанием плаценты. Становится понятной причина резкого роста количества пациенток с «врастанием плаценты» в рубец после кесарева сечения – повсеместное катастрофическое увеличение частоты этого метода родоразрешения.
Проведенные нами клинико-морфологические исследования показали, что placenta accreta формируется не в результате прорастания ворсин в толщу миометрия, а в процессе полного расползания несостоятельного рубца. Область рубца (толщиной 0,2–0,3 мм) не содержит мышечных волокон и представлена фиброзной тканью, покрытой брюшиной, к которой прикреплены ворсины хориона. Ни у одной пациентки не было обнаружено проникновения ворсин в мочевой пузырь. Невозможность отделения плаценты от задней стенки мочевого пузыря объясняется выраженным спаечным процессом между ним и патологически измененной стенкой матки [8].
Возрастание частоты врастания плаценты в область рубца после кесарева сечения привело к разработке алгоритма дооперационной диагностики placenta accreta на основании ультразвукового исследования. Своевременное установление диагноза позволяет выбрать наилучший вариант при родоразрешении пациенток и существенно снизить материнскую заболеваемость и смертность. Чувствительность метода достигает 80–90%, а специфичность 98% [9, 10]. Сравнительно новым способом распознавания патологии плацентации является магнитно-резонансная томография с аналогичной чувствительностью и специфичностью. Томография не выполняется рутинно, а используется для детализации при спорных эхографических картинах либо у пациенток с placenta previa posterior [9].
Жизненно важным моментом в хирургической тактике при placenta accreta становится выбор разреза на матке. С целью избеж...
