Медицинский Вестник №1 / 2024
Время бесценно. О возможностях терапии второй линии при распространенном раке желудка
В Москве 2—3 февраля 2024 года состоялась X конференция RUSSCO «Опухоли желудочно-кишечного тракта». В ее рамках прошел симпозиум «В потоке времени», посвященный назначению терапии второй и последующих линий у пациентов с аденокарциномой желудка.
Международный опыт
Симпозиум открыл руководитель химиотерапевтической службы «ММКЦ «Коммунарка» Департамента здравоохранения г. Москвы, научный консультант Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, старший научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, член правления RUSSCO, докт. мед. наук Михаил Федянин. Он коротко остановился на международных исследованиях, посвященных лекарственной терапии аденокарциномы желудка и желудочно-пищеводного перехода. В частности, обратил внимание на применение рамуцирумаба — моноклонального антитела к рецептору эндотелиального фактора роста второго типа (VEGF-2).
Препарат может использоваться в качестве монотерапии¹, но лучше применять его в сочетании с химиотерапевтическими вариантами лечения² (паклитаксел или иринотекан). Схемы, включающие иринотекан, могут использоваться, например, если у пациента отмечается прогрессирование после периоперационного лечения, включавшего таксаны³. Таким образом, можно, во-первых, избежать нейротоксичности, а во-вторых, несколько улучшить выживаемость без прогрессирования.
Федянин отметил, что стандартным режимом химиотерапии при раке желудка в первой линии считается комбинация фторпиримидинов и оксалиплатина. При удовлетворительном статусе (ECOG 0) или при необходимости достижения быстрого уменьшения объема опухолевой нагрузки можно рассмотреть назначение тройных комбинаций дозой фторпиримидинов. Возможно добавление к комбинации оксалиплатина и фторпиримидинов антиPD1 антител при гиперэкспрессии PDL1 (CPS>10) или высокой микросателлитной нестабильности (MSIH). При гиперэкспрессии Her2/neu возможно добавление трастузумаба. Стандартный вариант второй линии терапии — назначение рамуцирумаба в комбинации с паклитакселом, иринотеканом или FOLFIRI.
Вопросы выбора
Заведующая 10-м химиотерапевтическим отделением Городского клинического онкологического диспансера (Санкт-Петербург), доц. кафедры онкологии медицинского факультета СПбГУ, канд. мед. наук Наталья Беляк рассказала о российской практике назначения второй линии терапии при распространенном раке желудка. По ее словам, российские врачи, пожалуй, самые гуманные в мире — ни в одной стране не назначают вторую и последующие линии терапии так часто, как в России. С регистрацией новых препаратов (рамуцирумаб, иммунотерапия) общая выживаемость пациентов с распространенным раком желудка постепенно увеличивается, сообщила она со ссылкой на данные ретроспективного анализа пациентов, получавших химиотерапию в одном учреждении с 2005-го по 2019 год. Со временем показатель пятилетней общей выживаемости существенно увеличился — с 2 до 10%⁴.
Далее специалист затронула вопрос выбора второй линии терапии. Основной критерий — временной параметр, в течение которого наступает прогрессирование, а также нежелательные явления, проявившиеся в результате терапии первой линии. В данном случае возможна как реиндукция, так и назначение новой линии в моноили комбинированном режиме⁵. Рекомендации на этот счет уже сформированы. Существуют определенные стандарты терапии второй линии, которые включают рамуцирумаб. Приоритетна схема, сочетающая рамуцирумаб и паклитаксел. Но реальная клиническая практика зачастую отличается от исследований. Для того, чтобы получить похожие результаты, необходимо соблюсти критерии включения и исключения, а это невозможно. Тем не менее, эти критерии — важные прогностические факторы⁶. Исследования реальной клинической практики (RWE) имеют свои особенности. Как правило, они бывают ретроспективными, наблюдательными. Обычно, эти исследования не рандомизированные, часто не имеют контрольной группы. Изучаются реальные пациенты, с которыми врачам приходится работать каждый день. Главный вопрос, на который отвечает RWE, — действует ли препарат в расширенной, реальной популяции пациентов.
Беляк отметила, что рамуцирумаб, возможно, — один из самых изученных препаратов. Она остановилась на крупном российском исследовании RamSeLGa, которое было посвящено изучению рамуцирумаба в реальной клинической практике при лечении метастатического рака желудка. Оно включало 190 участников из 14 центров в различных городах России. Среди них встречались пациенты не только со статусом ECOG 0 и ECOG 1, но и ECOG 2.
Беляк подчеркнула, что данные реальной клинической практики в России подтверждают действие рамуцирумаба у пациентов с метастатическим раком желудка. Участники с ECOG 2, ко...
