Всемирный день почки

01.01.2010
783

Кафедра терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Представлено значение Всемирного дня почки как глобальной акции, направленной на совершенствование диагностики и профилактики хронической болезни почек, обоснованы принципы проведения его в Российской Федерации.

Значение хронических заболеваний почек в структуре причин смертности и инвалидизации населения трудоспособного возраста неуклонно возрастает, и данная тенденция сохранится, даже усилится в XXI в. [1]. Увеличивается также число пациентов, у которых функция почек ухудшается необратимо, в связи с чем им требуются высокозатратные методы заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, постоянный амблуаторный перитонеальный диализ) или трансплантация почки. Кроме того, опасность, связанная с хроническими заболеваниями почек, состоит в том, что даже на ранних стадиях, тем более когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) стойко снижается, значительно увеличивается риск “больших” сердечно-сосудистых осложнений (острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хроническая сердечная недостаточность), потенциально фатальных даже у лиц молодого возраста [2, 3]. Следует также отметить, что ряд заболеваний, в т. ч. широко распространенных в популяции, например сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, исходно не считающихся нефрологическими, на определенном этапе нередко осложняются поражением почек.

В связи с этим особое значение в нефрологии и смежных с ней отраслях клинической медицины приобретают профилактический подход, направленный на выявление ранних, потенциально обратимых или по крайней мере стабилизируемых стадий хронических почечных заболеваний, а также активная работа с представителями общей популяции, имеющими соответствующие факторы риска, в целом общие с таковыми в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром, курение, ожирение). Именно поэтому общепризнанными во всем мире стали представления о т. н. хронической болезни почек (ХБП), считающейся “наднозологическим” понятием, объединяющим основные признаки почечного поражения (альбуминурия, снижение СКФ, изменения почек по данным визуализирующих методов обследования), и унифицирующей подходы к ведению представителей общей популяции, имеющих эти признаки.

Профилактику ХБП сегодня можно отнести к задачам не меньшего социального значения, чем предупреждение заболеваний сердечно-сосудистой системы, и следует еще раз подчеркнуть, что осуществление ее возможно только при работе с представителями общей популяции. В связи с этим в последнее десятилетие ХБП стала объектом прицельного изучения в эпидемиологических исследованиях. Так, взаимосвязь ХБП с основными сердечно-сосудистыми факторами была очень четко продемонстрирована в крупном популяционном регистре National Health and Nutrition Survey (NHANES). В первую очередь регистр NHANES еще раз подтвердил значительную распространенность альбуминурии и стойкого снижения СКФ в общей популяции, в т. ч. у лиц, считающих себя здоровыми и никогда не обследующихся у нефролога. При анализе этапов регистра NHANES, формировавшихся в 1988–1994 (15488 обследованных) и 1999–2004 (13 233 обследованных) гг., была оценена частота микроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/г) и снижения СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, у лиц в возрасте 20 лет и старше [4]. Оказалось, что исходя из данных, полученных в 1999–2004 гг., распространенность ХБП I–IV стадий увеличилась на 3,1 % и составила 13,1 % в общей популяции. Особенно демонстративным оказался рост частоты ХБП III (расчетная СКФ

В 2009 г. были опубликованы результаты оценки частоты ХБП III–IV стадий в регистре NHANES, объем популяции которого был существенно расширен [5]. Было установлено, что распространенность отдельных признаков ХБП может достигать 24,9 %. Таким образом, был сделан вывод о том, что признаки почечного поражения (альбуминурию и/или снижение расчетной СКФ) можно выявить у 13,7–40,3 млн представителей взрослого населения США.

Регистр NHANES одним из первых объяснил причины существенного роста частоты ХБП, убедительно продемонстрировав, что он связан не с увеличением числа новых случаев т. н. первичных заболеваний почек (например, хронического гломерулонефрита), а с действием общепризнанных факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии и обменных нарушений, а также курения, в т. ч. пассивного. Так, у курящих вероятность наличия стойкой альбуминурии была в 1,85 раза выше по сравнению с некурящими, максимальной она была у длительных злостных курильщиков (≥ 40 пачко-лет). У пассивных курильщиков вероятность появления альбуминурии в 1,41 раза превышала таковую у курящих [6]. Наряду с курением формирование ХБП, ориентируясь на результаты исследования NHANES, определяют и другие особенности образа жизни. Так, при наличии метаболического синдрома более частая физическая нагрузка оказалась сопряженной с большими величинами СКФ. Следовательно, дозированные физические нагрузки у больных метаболическим синдромом могут рассматриваться в качестве одного из способов предупреждения у них ХБП [7].

Благодаря популяционным регистрам, в частности регистру NHANES, число факторов риска ХБП постоянно увеличивается. Так, вероятность ее развития увеличивалась на 40 % при приеме двух и более стандартных доз кока-колы и других газированных безалкогольных сахаросодержащих напитков. У женщин регулярный прием сахаросодержащих безалкогольных газированных напитков был сопряжен с увеличением вероятности развития ХБП в 1,86 раза, у лиц с индексом массы тела менее 25 кг/м2 – в 2,15 раза [8].

Данные, полученные в популяционном регистре NHANES, убедительно свидетельствуют, что в ближайшие годы темп роста распространенности ХБП будет особенно заметным в социальных слоях с низким уровнем дохода. Доход на душу населения, составляющий менее 200 % от т. н. федеральной черты бедности, оказался ассоциированным с увеличением вероятности появления стойкой микроальбуминурии на 35 % [9].

Эпидемиологические исследования, в частности NHANES и аналогичные ему популяционные регистры, четко подтвердили значительное увеличение темпа поражения сердечно-сосудистой системы у лиц, имеющих ХБП. Так, распространенность атеросклеротического поражения периферических артерий, констатируемого по снижению лодыжечно-плечевого индекса

Одной из первых популяционных программ, направленных на активное выявление пациентов, имеющих ХБП, среди представителей общей популяции стала организованная National Kidney Foundation (США) программа Kidney Early Evaluation Program (KEEP), в которую включали лиц в возрасте 18 лет и старше, страдавших артериальной гипертензией, сахарным диабетом и/или имевших хронические заболевания почек, артериальную гипертензию или сахарный диабет у близких родственников. Общее число обследованных в программе KEEP составило 88 559 больных. Результаты, получаемые в ходе реализации программы KEEP, сопоставляли с данными популяционного регистра NHANES. Оказалось, что более целенаправленный подход к скринингу признаков ХБП, примененный в исследовании KEEP, подразумевающий первоочередное обследование представителей общей популяции, имеющих соответствующие факторы риска, в т. ч. приоритетные – сахарный диабет и артериальную гипертензию, позволяет выявить большее число лиц, имеющих признаки почечного поражения. Так, у лиц, страдавших сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией и/или имевших их или хронические заболевания почек в семейном анамнезе, частота ХБП III–IV стадий оказалась достоверно выше, чем у представителей общей популяции, включенных в регистр NHANES [11]. У обследованных в программе KEEP, имеющих сахарный диабет типа 2, реже удавалось констатировать достижение целевого уровня гликемии [12], особенно в группе с I–II cтадиями [13]. Популяционные исследования, целью которых является скрининг признаков ХБП и ее факторов риска, продолжаются, но уже сегодня можно утверждать, что их результаты оказывают существенное влияние на стратегию предупреждения необратимого ухудшения почечной функции в общей популяции.

Принципиальные выводы программ NHANES, KEEP и аналогичных им, проведенных в других странах (например, Okinawa Screening Program, реализуемая на одном из островов Японии), могут быть сформулированы следующим образом:

• опровергнуто представление о редкости признаков хронического почечного поражения (альбуминурия, снижение расчетной СКФ), наличие которых ассоциировано со значительным увеличением вероятности необратимого ухудшения функции почек, которое может потребовать заместительной почечной терапии и/или трансплантации почки;

• продемонстрировано, что ключевую роль в формировании предрасположенности к хроническому почечному поражению играют эпидемиологически значимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, ожирение);

• показано значение факторов, связанных с образом жизни (курение, низкая физическая активность, регулярное употребление сахаросодержащих газированных напитков), а также социальных (несоблюдение правил личной гигиены, низкий уровень дохода) в развитии ХБП;

• установлено, что даже ранние стадии ХБП сопряжены со значительным ухудшением долгосрочного прогноза, что в первую очередь связано с существенным нарастанием риска сердечно-сосудистых осложнений.

Популяционные проекты убедительно обосновали значение хронической почечной недостаточности и приводящих к ней заболеваний как проблемы, на решение которой должны быть нацелены усилия не только соответствующих служб здравоохранения, но и общества в целом. Соответственно, возрастают потребность в социально ориентированных проектах, направленных на повышение информированности населения о заболеваниях почек и факторах риска, приводящих к их развитию, а также формирование соответствующей “настроенности” у врачей различных специальностей.

Реализация этих проектов должна включать несколько составляющих:

• информационные акции, реализуемые с привлечением средств массовой информации, целью которых является формирование у населения представлений о признаках ХБП и причинах, приводящих к их развитию;

• анкетирование населения с помощью специальных опросников, результаты которого позволят выявить представителей “группы риска” и лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями почек, с последующим направлением их в соответствующие лечебные учреждения для оказания специализированной медицинской помощи;

• обучающие мероприятия, рассчитанные на представителей клинических специальностей, работающих с группами пациентов, у которых высок риск развития ХБП (эндокринологи, кардиологи), и/или выявляющих признаки ХБП при первичном обследовании (терапевты, врачи общей практики).

Очевидно, что данные мероприятия должны реализовываться в первую очередь силами профессиональных медицинских обществ в кооперации с крупными общественными организациями и средствами массой информации. Центральным событием для проведения подобных акций в настоящее время является Всемирный день почки (World Kidney Day), ежегодно проводимый Международной Федерацией почечных фондов (International Federation of Kidney Foundations) и Всемирным обществом нефрологов (International Society of Nephrology).

Идея о проведении Всемирного дня почки принадлежит J. Kopple, одному из основателей International Federation of Kidney Foundations. В 2005 г. International Federation of Kidney Foundations и International Society of Nephrology заключили соглашение о проведении первого Всемирного дня почки 7 марта 2006 г. [14, 15]. На призыв о проведении Всемирного дня почки откликнулись представители медицинских профессиональных общественных организаций из более чем 45 стран. Был разработан логотип и создан вэб-сайт Всемирного дня почки, на котором предусмотрена регистрация локальных акций, проводимых в странах-участницах, а также представлены примеры информационных материалов для врачей и пациентов.

В качестве приоритетных тем Всемирного дня почки рассматриваются основные факторы риска ХБП – сахарный диабет и артериальная гипертензия, а также методы выявления признаков почечного поражения, пригодные для использования в ходе широкомасштабного скринингового обследования (альбуминурия, методы расчета СКФ) [16, 17]. К Всемирному дню почки приурочиваются специальные обучающие курсы для клиницистов других специальностей и лабораторных работников. Повышению информированности широкой общественности способствуют разрабатываемые и размещаемые под эгидой Всемирного дня почки различные варианты социальной рекламы. Кроме того, силами актива национальных и региональных профессиональных обществ при привлечении добровольцев-врачей и среднего медицинского персонала организовываются специальные пункты, в которых любой желающий может пройти скрининговое обследование на предмет наличия основных признаков ХБП и ее факторов риска.

Предложен вариант оптимального протокола подобного скрининга [18], включающий:

• измерение основных антропометрических показателей (рост, масса тела);

• измерение АД;

• определение гликемии;

• общий анализ мочи;

• измерение концентрации креатинина в сыворотке крови.

Данный протокол может быть дополнен; так, на этапе скрининга факторов риска ХБП представляется целесообразным также измерение окружности талии, а общий анализ мочи обоснованно дополнить также определением микроальбуминурии качественным (тест-полоски) методом. Проведения скрининга в большинстве стран – партнеров Всемирного дня почки показало исходную недостаточную информированность пациентов о наличии у них ХБП и/или факторов риска ее развития, а также, как правило, невыполнение всех необходимых для выявления альбуминурии/стойкого снижения СКФ правил обследования.

Анализ эффективности информационной кампании, приуроченной к Всемирному дню почки, осуществленный у 57718 обследованных – жителей Южной Кореи, продемонстрировал ее высокую эффективность [19]. Так, информированность о наличии ХБП возросла с 1,1 исходно до 5,8 % после Всемирного дня почки (р

Основная цель проведения Всемирного дня почки в нашей стране – оптимизация выявления ранних стадий ХБП и ее факторов риска в общей популяции и “таргетных” группах (пациенты, амбулаторно наблюдающиеся у терапевтов, эндокринологов и кардиологов). Профилактика ХБП должна стать одной из составляющих здорового образа жизни, тем более что стратегия ее во многом совпадает с принятой в отношении ожирения, сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, программа Всемирного дня почки согласуется с основными положениями Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. [20], в которой формирование здорового образа жизни названо в качестве приоритетного направления профилактики распространенных неинфекционных заболеваний.

Проведение Всемирного дня почки в Российской Федерации может включать три принципиальных направления:

• ориентированное на наблюдающихся амбулаторно и стационарных пациентов из “группы риска” (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром): предполагается их анкетирование, при наличии указаний на риск ХБП или ее наличие – направление на специализированное обследование;

• ориентированное на врачей, которые выявляют и длительно наблюдают пациентов с ХБП и факторами риска ее развития: обеспечение их специально подготовленными информационными материалами, проведение во время Всемирного дня почки мастер-классов специалистами-экспертами;

• ориентированное на представителей общей популяции, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачу: организация и проведение специальной кампании в средствах массовой информации немедицинской направленности.

Всемирный день почки в нашей стране будет проводиться в партнерстве с его международными организаторами – International Federation of Kidney Foundations и International Society of Nephrology. “Социализация” проблемы ХБП – путь к росту мотивированности населения к самостоятельному контролю факторов риска, профилактическим обследованиям и рациональному приему лекарственных препаратов, назначенных врачом. Повышение информированности общества о ХБП и факторах, способствующих ее формированию, активное выявление представителей “групп риска” с приближением к ним специализированной медицинской помощи, обучение врачей в рамках Всемирного дня почки, очевидно, будет способствовать повышению качества профилактики терминальной почечной недостаточности, следовательно, сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.

Список литературы

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2008 гг. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ. 2009; 11(3): 141–149.
2. Смирнов А.В., Седов В.М., Мааэсууод-Эрдэнс и др. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни. Нефрология. 2006; 10(10): 7–17 .
3. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации – общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6: 5–10.
4. Coresh J., Selvin E., Stevens L.A. et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. J.A.M.A. 2007; 298(17): 2038–2047.
5. Snyder J.J., Foley R.N., Collins A.J. Prevalence of CKD in the United States: a sensitivity analysis using the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am. J. Kidney Dis. 2009; 53(2): 218–228.
6. Hogan S.L., Vupputuri S., Guo X. et al. Association of cigarette smoking with albuminuria in the United States: the third National Health and Nutrition Examination Survey. Ren. Fail. 2007; 29(2): 133–142.
7. Finkelstein J., Joshi A., Hise M.K. Association of physical activity and renal function in subjects with and without metabolic syndrome: a review of the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am. J. Kidney Dis. 2006; 48(3): 372–382.
8. Shoham D.A., Durazo-Arvizu R., Kramer H. et al. Sugary soda consumption and albuminuria: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004. PLoS One. 2008; 3(10): e3431.
9. Martins D., Tareen N., Zadshir A. et al. The association of poverty with the prevalence of albuminuria: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am. J. Kidney Dis. 2006; 47(6): 965–971.
10. Baber U., Mann D., Shimbo D. et al. Combined role of reduced estimated glomerular filtration rate and microalbuminuria on the prevalence of peripheral arterial disease. Am. J. Cardiol. 2009; 104(10): 1446–1451.
11. Kalaitzidis R., Li S., Wang C. et al. Hypertension in early-stage kidney disease: an update from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Am. J. Kidney Dis. 2009; 53 (4 Suppl. 4): S22–S31.
12. Whaley-Connell A.T., Sowers J.R., McFarlane S.I. et al. Diabetes mellitus in CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition and Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am. J. Kidney Dis. 2008; 51 (4 Suppl. 2): S21–S29.
13. Whaley-Connell A., Sowers J.R., McCullough P.A.; KEEP Investigators. Diabetes mellitus and CKD awareness: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am. J. Kidney Dis. 2009; 53 (4 Suppl. 4): S11–S21.
14. IFKF – ISN Committee for World Kidney Day. World Kidney Day: an idea whose time has come. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: 559–561.
15. Shah S.V., Feehally J. The third World Kidney Day: looking back and thinking forward. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23: 471–473
16. Davis C.L., Harmon W.E., Himmelfarb J. et al. World Kidney Day 2008: think globally, speak locally. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 19: 413–416.
17. Bakris G.L., Ritz E., World Kidney Day Steering Committee. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and the kidney disease: a marriage, that should be prevented. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: 695–697.
18. Smith J.M., Mott S.A., Hoy W.E.; International Federation of Kidney Foundations. Status of chronic kidney disease prevention programs: International Federation of Kidney Foundation Members 2005/2007. Kidney Int. 2008; 74(12): 1516–1525.
19. Chin H.J., Ahn J.M., Na K.Y. et al. The effect of the World Kidney Day campaign on the awareness of chronic kidney disease and the status of risk factors for cardiovascular disease and renal progression. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 Sep 25. [Epub ahead of print]
20. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

Об авторах / Для корреспонденции

Мухин Н.А. – профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой терапии и профболезней, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, президент Научного общества нефрологов России, д.м.н.
E-mail: mukhin-nephro@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь