Вторичная медикаментозная профилактика ишемического инсульта

В статье обсуждаются вопросы вторичной профилактики ишемического инсульта, согласно данным доказательной медицины и международным рекомендациям. Пациентам, перенесшим преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт, показаны контроль артериального давления и гликемии, применение антигипертензивных, липидкорригирующих и антитромботических (непрямых антикоагулянтов или антиагрегантов) препаратов.

Профилактика ишемического инсульта (ИИ), несмотря на ее полидисциплинарность (активную вовлеченность неврологов, кардиологов, сосудистых хирургов, врачей общей практики, организаторов здравоохранения), продолжает оставаться одной из самых актуальных и дискуссионных проблем современной медицины. Значимость инсульта как медико-социальной проблемы растет с каждым годом, что связывают с постарением населения, увеличением в популяции числа людей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В России ежегодно возникает 400–450 тыс. инсультов, из них на долю ИИ приходится более 80 %, т. е. заболеваемость ИИ в России составляет 320–340 тыс. в год [1, 2].

Под профилактикой ИИ понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития данного заболевания у здоровых людей и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии (первичная профилактика), а также на предотвращение возникновения повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у больных, перенесших ИИ и/или транзиторные ишемические атаки (ТИА; вторичная профилактика).

Первичная профилактика цереброваскулярных заболеваний включает контроль и коррекцию артериального давления (АД), нарушений углеводного и липидного обменов, расстройств сердечного ритма, нарушений психического и психологического статуса, занятия физической культурой, спортом и др. [4].

Вторичная профилактика инсульта является не менее важной клинической задачей, однако, к сожалению, до настоящего времени ей уделяется значительно меньше внимание. Общий риск повторных ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14 %. Он особенно высок в течение первых нескольких недель и месяцев после первого ИИ: у 2–3 % больных, выживших после первого инсульта, повторный наступает в течение 30 дней, у 10–16 % – в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет около 5 % ежегодно, в 15 раз превышая частоту инсульта в общей популяции того же возраста и пола [4]. По данным Регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, повторные инсульты в течение 7 лет возникают среди 32,1 % больных, причем почти у половины из них в течение первого года. В России ежегодно регистрируют около 100 тыс. повторных инсультов, в стране проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт [3]. При этом третью их часть составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном ИИ также выше, чем при первом.

Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая в первую очередь определяется значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК, выбором терапевтических подходов в соответствии с данными медицины, основанной на доказательствах.

Изучение факторов риска развития ССЗ, проведенное за последние 30 лет, дало возможность значительно усовершенствовать подходы к разработке и осуществлению профилактических мероприятий. Результаты крупных эпидемиологических исследований позволили выделить наиболее важные факторы риска поражения системы кровообращения, в первую очередь артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, сахарный диабет (СД), табакокурение и др. Одновременно было показано, что те же факторы служат маркерами неблагоприятного течения инсульта, развития осложнений и смертельного исхода [2, 4].

Основные корригируемые факторы риска возникновения повторных ИИ:

• АГ;

• гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена;

• некоторые заболевания сердца (инфаркт миокарда – ИМ, ишемическая болезнь сердца – ИБС, мерцательная аритмия, ревматический порок, эндокардит и др.);

• сахарный диабет;

• курение;

• ожирение;

• недостаточная физическая активность;

• злоупотребление алкоголем;

• длительные стрессы;

• регулярный прием пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Несмотря на чрезвычайную важность и научную обоснованность изменения образа жизни (отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, индивидуализация физических нагрузок и др.), а также некоторых хирургических подходов (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием сонных артерий и др. при стенозирующем поражении брахиоцефальных артерий), во вторичной профилактике ИИ более традиционным остается медикаментозный путь, в связи с чем подробнее остановимся на основных его принципах.

Антигипертензивная терапия

АГ не только является основным фактором риска развития первого ИИ, но и способствует повышению риска повторных ОНМК, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. К настоящему моменту обобщены результаты 7 крупнейших исследований по эффективному лечению АГ и одновременному снижению риска инсульта у 15 527 пациентов [35], включенных в наблюдение в период от 3 недель до 14 месяцев после перенесенного цереброваскулярного эпизода в течение от 2 до 5 лет.

В данный мета-анализ вошли следующие исследования:

М.А. Домашенко, М.Ю. Максимова, М.М. Танашян