Фарматека №20 (233) / 2011
Вторичная профилактика ишемического инсульта – место антитробмоцитарной терапии
Ишемический инсульт (ИИ) является тяжелым заболеванием, ассоциированным с высокой летальностью и стойкой инвалидизацией. Перенесенный ИИ связан с резким повышением риска развития повторного ИИ. Эффективным направлением предупреждения повторного ИИ является проведение антитромбоцитарной терапии. Особой эффективностью обладает ацетилсалициловая кислота, применение которой в виде кишечнорастворимой лекарственной формы позволяет снижать риск развития поражения слизистой оболочки желудка. Рассматриваются возможности применения других антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов для профилактики ИИ.
На сегодняшний день ишемический инсульт (ИИ) является одной из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности [1, 2]. Пациенты, перенесшие эпизод острой церебральной ишемии (ИИ, транзиторная ишемическая атака), характеризуются значительным повышением риска развития повторного ИИ. Вероятность его возникновения у этой категории больных в 9 раз выше таковой среди лиц без эпизодов церебральной ишемии в анамнезе [3]. Риск развития повторного ИИ определяется рядом факторов, важнейшими из которых являются патогенетический подтип первичного ИИ, степень его выраженности и распространенность поражения сосудистого русла головного мозга. Так, у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, в особенности с критическим стенозом, гетерогенной атеросклеротической бляшкой, риск намного выше по сравнению с больными микроангиопатиями, обусловленными артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, при условии адекватного контроля артериального давления (АД) и уровня гликемии [4].
Нередко ИИ протекает асимптомно (т. н. немые или молчащие инсульты), не проявляясь развитием очагового неврологического дефицита. Как правило, такие инсульты выявляются только при проведении магнитно-резонансной или рентгеновской томографии головного мозга, проводимой по различным поводам. Распространенность подобных ИИ в популяции выше, чем инсультов с характерной клинической симптоматикой. Вместе с тем повышенный риск повторного ИИ существует как среди больных, перенесших клинически явный ИИ, так и среди пациентов с асимптомными инсультами [5].
Несмотря на разнообразие патогенетических механизмов развития ИИ, стратегические направления вторичной профилактики различных его вариантов являются в принципе сходными. Основа вторичной профилактики ИИ – систематическая коррекция имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска. Считаются целесообразными отказ от курения и избыточного потребления алкоголя, рациональное питание, обеспечение адекватного состоянию пациента уровня физических нагрузок. Указанные мероприятия, эффективность которых в качестве средств первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний может считаться доказанной, должны проводиться и при ведении больного, перенесшего ИИ. Важным фактором, препятствующим проведению полноценных превентивных мероприятий, является недостаточная медико-санитарная грамотность населения, низкая информированность об основных факторах риска развития ИИ [6].
Трудно переоценить значимость во вторичной профилактике ИИ адекватной медикаментозной терапии. Исключительное значение имеет строгий контроль уровня АД, в особенности у пациентов с критическим стенозом внутренней сонной артерии и тем более при двустороннем поражении [7]. Оптимальным считается поддержание АД на уровне 140/90 мм рт. ст. Важно, чтобы мероприятия вторичной профилактики, в первую очередь соответствующая лекарственная терапия, начинали проводиться максимально рано после перенесенного эпизода острой церебральной ишемии.
Кардинальным направлением вторичной профилактики ИИ является назначение антитромбоцитарных препаратов. С этой целью наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота (АСК), характеризующаяся высокой эффективностью при относительно низкой стоимости. В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства АСК применяется более 100 лет, а в 1970–1980 гг. была установена ее способность препятствовать процессам тромбообразования, и АСК стала широко применяться в качестве базового средства предупреждения эпизодов коронарной и церебральной ишемии.
По результатам большого числа рандомизированных клинических испытаний была доказана способность АСК при систематическом применении достоверно снижать частоту повторных случаев ИИ, инфаркта миокарда и сосудистой смертности в целом [8]. Проведенный на основании данных множества качественных клинических исследований мета-анализ однозначно подтвердил эффективность препарата в качестве средства вторичной профилактики ИИ [9]. В первую очередь положительный эффект наблюдался в отношении атеротромботического и лакунарного ИИ (некардиоэмболические ИИ), значительно меньшей эффективность АСК оказалась при предупреждении ИИ кардиоэмболического происхождения.
Выполненный в 2009 г. повторный мета-анализ, включивший результаты последних клинических исследований, посвященных предупреждению сердечно-сосудистых катастроф (всего под наблюдением находились около 100 тыс. пациентов), однозначно подтвердил эффективность АСК в качестве средства вторичной профилактики ИИ [10]. Было продемонстрировано снижение частоты развития острого инфаркта миокарда, ИИ и случаев смерти от сосудистых причин.
Более сложным является вопрос о возможности назначения АСК в качестве средства первичной профилактики ИИ. Установлено, что при ее использовании среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском наблюдалось существенное уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда, при этом менее убедительными оказались данные о снижении р...
