Вторичная профилактика кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений у пациентов, перенесших ишемический инсульт

Статья посвящена профилактике повторного ишемического некардиоэмболического инсульта. Подробно рассмотрены доказательная база и положения клинических рекомендаций о назначении антигипертензивной, гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии для профилактики повторного инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. Данные положения проиллюстрированы на конкретном клиническом примере.

Под вторичной профилактикой понимают профилактику повторного инсульта, если у пациента был инсульт (ишемический или геморрагический), или профилактику первого инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА). Риск возникновения повторного ишемического инсульта (ИИ) в 9 раз выше по сравнению с первичным с пациентами того же пола и возраста [1, 2].

Значение вторичной профилактики цереброваскулярных осложнений в последние годы значительно возросло, поскольку в России достигнуты успехи в снижении смерт­ности от инсульта и, следовательно, увеличилось число выживших больных, нуждающихся во вторичной профилактике. Кроме того, у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, в 2—3 раза повышен риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии и внезапной сердечной смерти [2]. В то же время вопросы назначения антигипертензивной, гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии вызывают трудности в клинической практике.

Антигипертензивная терапия. Между уровнем артериального давления (АД) и риском развития инсульта также существует линейная зависимость [3]. Так, в исследовании UK-TIA выявлено, что с увеличением уровня систолического АД (САД) увеличивается и риск развития инсульта, а также то, что снижение САД на 10 мм рт.ст. снижает риск развития повторного инсульта на 28% [3]. Следовательно, существует взаимосвязь между уровнями САД и диастолического АД (ДАД) и риском развития инсульта, нижний предел которой установлен; пока это взаимосвязь обнаружена даже при уровне САД 115 мм рт.ст. [4].

Хотя многочисленные рандомизированные исследования и мета-анализы подтверждают важность лечения АГ в профилактике первичного сердечно-сосудистого заболевания в целом и инсульта в частности, проведено лишь несколько исследований с прямой оценкой эффективности лечения АГ при вторичной профилактике у лиц с инсультом или ТИА в анамнезе [5, 6]. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе антигипертензивные препараты уменьшают риск развития повторного инсульта [6]. Мета-анализ включал 7 рандомизированных исследований, проведенных до 2002 г.: Dutch TIA с β-адреноблокатором атенололом [7], PATS (Post stroke Antihypertensive Treatment Study) с диуретиком индапамидом [8], HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рамиприлом [9], и PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) с ингибитором АПФ периндоприлом (в сочетании с индапамидом или без) [20], и еще три менее крупных исследования [11—13]. В совокупности в этих исследованиях участвовали 15 527 пациентов с ТИА или внутричерепным кровоизлиянием, которые были рандомизированы в периоде от 3 нед до 14 мес от развития этого события и наблюдались в течение 2—5 лет. Ни в одном из исследований не оценивали эффекты нелекарственных вмешательств.

В целом лечение антигипертензивными препаратами ассоциировалось с достоверным снижением риска развития повторного инсульта (относительный риск — ОР — 0,76 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,63 до 0,92), а также ИМ (ОР 0,79 при 95% ДИ от 0,63 до 0,98) и любых сосудистых осложнений (ОР 0,79 при 95% ДИ от 0,66 до 0,95) [6]. Более выраженное снижение САД ассоциировалось с большим снижением риска развития повторного инсульта.

В связи с небольшим числом исследований проведение сравнений между антигипертензивными препаратами ограничено. Достоверное снижение риска повторного развития инсульта наблюдалось при использовании диуретиков как в виде монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами АПФ, однако не обнаружено при использовании β-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ в виде монотерапии; тем не менее следует отметить, что статистическая мощность для анализа была небольшой (особенно что касается оценки β-адреноблокаторов) [6].

Позже были опубликованы результаты двух других крупных рандомизированных исследований по оценке эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с инсультом в анамнезе: MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention) [14] и PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) [15]. В исследовании MOSES участвовали 1405 пациентов с АГ и инсультом или ТИА в анамнезе давностью менее 2 лет, которые были рандомизированы в группу приема эпросартана (блокатора рецепторов ангиотензина II 1-го типа — БРА) или в группу приема нитрендипина (антагониста кальция) [14]. Уровни снижения АД были сходными при использовании этих двух препаратов. Общая частота развития инсультов и ТИА (с учетом повторных случаев) была меньше у лиц, рандомизированных в группу эпросартана (относительный риск — ОР 0,75 при 95% ДИ от 0,58 до 0,97), при этом не отмечалось снижения риска первичного комбинированного исхода (смерть, кардио- или цереброваскулярное осложнение; ОР 0,79 при 95% ДИ от 0,66 до 0,96). ...

Остроумова О.Д., Бондарец О.В.