Вторичная профилактика венозного тромбоза. Возможности сулодексида

Вопросы вторичной профилактики венозного тромбоза в настоящее время до конца не решены. Необходимость профилактики, ее длительность и выбор лекарственного средства остаются дискуссионными. Вероятность рецидива заболевания после отмены антикоагулянтов, по данным разных авторов, составляет от 2 до 30% в зависимости от интервала после антикоагулянтной терапии и локализации первичного тромботического эпизода. Сроки продленной профилактики варьируются. Для решения вопроса эксперты предлагают оценивать возможные факторы риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые принято разделять на большие и малые, транзиторные (временные) и персистирующие. При необходимости вторичной профилактики ВТЭО у пациентов с высоким риском кровотечения и невозможностью назначения антикоагулянтных препаратов российские и зарубежные клинические рекомендации предлагают применение сулодексида. Фармакологическое действие препарата не ограничивается только антикоагулянтым действием, он также обладает антиагрегантным, ангиопротекторным, фибринолитическим свойствами, есть данные о снижении уровня липидов плазмы. Антитромботический эффект сулодексида связан с эндотелиопротективным действием. Сулодексид на сегодняшний день широко используется в медицинской практике. При анализе актуальных источников отечественной и зарубежной литературы на тему применения препарата сулодексид при венозной патологии выявлен широкий спектр доказательной базы данного лекарственного средства, в т.ч. для вторичной профилактики ВТЭО.

Введение

На сегодняшний день венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) сохраняют позицию одной из наиболее серьезных медикосоциальных проблем [1]. Частота развития этих состояний, по некоторым оценкам, не уступает частоте развития инсульта [2]. Например, в Европе она достигает 104–183 случев на 100 тыс. населения в год, а вероятность рецидива достигает 30% в первые 10 лет с максимальными показателями в течение первого года [2]. Венозный тромбоз является многофакторным заболеванием и не всегда удается выявить его причину [1]. Можно выделить врожденные и прио-бретенные факторы риска, в той или иной степени повышающие вероятность возникновения тромбоза. Теория патогенеза была сформулирована еще 150 лет назад известным немецким ученым Рудольфом Вирховым. «Триада Вирхова» включает повреждение сосудистой стенки, замедления кровотока и нарушений состава крови, что актуально и по сей день [3].

Антикоагулянтная терапия венозного тромбоза

Основным методом лечения венозного тромбоза является антикоагулянтная терапия (АКТ). Современный регламент АКТ разделяют на этапы, основываясь на риске прогрессирования и рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) в разные временные промежутки. В Российских клинических рекомендациях выделяют три фазы: 1) начальная фаза/терапия (до 21 суток от начала лечения); 2) основная фаза/терапия (до 3–6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации); 3) продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е. спустя 6 месяцев от начала лечения) [1, 4]. Вне зависимости от этиологии, опасности кровотечений и наличия факторов риска базовой для всех пациентов с ТГВ является начальная терапия на протяжении 3 месяцев.

Продленная профилактика ВТЭО

Больше всего споров на сегодняшний день вызывает фаза продленной профилактики [1, 5, 6]. Оптимальная продолжительность вторичной профилактики ВТЭО, гарантирующая безопасность больного, остается предметом дискуссий. Вероятность рецидива заболевания после отмены антикоагулянтов, по данным разных авторов, составляет от 2 до 30% в зависимости от интервала после АКТ и локализации первичного тромботического эпизода [1, 6]. Результаты мета-анализа демонстрируют, что минимальный риск рецидива в первый год после АКТ при дистальной локализации тромбоза составляет в среднем 1,9 случая на 100 человеко-лет по сравнению с 10,6 случая при проксимальном тромбозе [1, 6].

Сроки продленной профилактики варьируются. Для решения вопроса эксперты предлагают оценивать возможные факторы риска рецидива ВТЭО, которые принято разделять на большие и малые, транзиторные (временные) и персистирующие [7–9].

К большим можно отнести хирургические вмешательства под общей анестезией более 30 минут, госпитализацию с постельным режимом более 3 суток, переломы конечностей, кесарево сечение. Воздействие этих причин более чем в 10 раз увеличивает риск развития первичных ТГВ, но при этом угроза рецидива минимальна – не более 3% в год [8]. Малые транзиторные факторы – это короткие хирургические вмешательства менее 30 минут, беременность/роды, длительные авиаперелеты. При этом вероятность возникновения ТГВ гораздо меньше, а частота рецидива на уровне 3–8% в год [8]. Если говорить о больших персистирующих факторах риска, таких как различные онкологические заболевания, особенно в отсутствие проведенного радикального лечения, то риск рецидива превышает 8% в год [1]. И наконец, идиопатические факторы риска, служащие причиной 20–25% т.н. неспровоцированных ВТЭО, профилактика которых сопряжена с наибольшими сложностями. По данным литературы, даже адекватно проведенная АКТ с отменой по истечении 3–6 месяцев не снижает риска рецидива неспровоцированного ВТЭО в дальнейшем и не влияет на структуру рецидива [2, 10, 11].

Таким образом, необходимость продленной терапии или вторичной профилактики определяется на основе оценки риска рецидива ВТЭО. Большинство специалистов сходятся во мнении, что при высоком риске рецидива ВТЭО терапию следует продолжать неопределенно долго – до тех пор, пока польза превысит риск [1, 5]. Необходимо объективизировать прогноз в отношении возможного рецидива неспровоцированного ВТЭО. Для этого используют инструментальные и лабораторные тесты, а также предиктивные модели, к которым можно отнести Венскую предиктивную модель VPM (Vienna prediction model), шкалы DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormones), HERDOO-2 (табл. 1). Для оценки риска геморрагических осложнений на фоне АКТ могут применяться шкалы HAS-BLED, VTE-BLEED, RIETE, шкала ACCP (American College of Chest Physicians/Американская коллегия торакальных врачей). Выбор шкалы является прерогативой клинициста.

Так, например, шкала DASH была разработана итальянскими учеными для оценки вероятности рецидива ТГВ, спровоцированного приемом половых глюкокорт...

Голованова О.В.