Вторичный остеопороз при ревматических заболеваниях

Проблема остепороза (ОП) сохраняет свою актуальность на протяжении десятилетий из-за его широкой распространенности среди населения и роста числа остеопоротических переломов. Ревматические заболевания (РЗ) и применяемые в их лечении глюкокортикостероиды (ГКС) остаются одной из самых частых причин развития вторичного ОП, который в свою очередь осложняет течение РЗ. Анализируются механизмы развития вторичного и ГКС-индуцированного ОП. Приводятся международные и российские рекомендации по профилактике и лечению этого заболевания. Обращается особое внимание на современные препараты для лечения ОП.

Остеопороз (ОП) – хроническое системное метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется прогрессирующим уменьшением костной массы и ухудшением качества кости, что приводит к снижению ее прочности и возрастанию риска переломов. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ОП диагностируется при снижении минеральной плотности кости на 2,5 и более стандартных отклонений от пиковой костной массы (Т-критерий), по данным двухэнергетической рентгеновской абсобрциометрии (DEXA)[1].

Об актуальности проблемы ОП свидетельствует его широкое распространение: более 75 млн человек в Европе, США и Японии страдают ОП. По данным ВОЗ [2], ежегодно в мире по причине ОП происходит 8,9 млн переломов костей, а к 2025 г. ожидается их двукратное увеличение.

ОП классифицируется как первичный 1-го типа (постменопаузальный), первичный 2-го типа (сенильный), ювенильный, идиопатический и вторичный. Вторичный ОП может возникать в любом возрасте вследствие самых разных по этиологии заболеваний и одинаково часто поражает женщин и мужчин. По некоторым данным, вторичный ОП составляет 60 % случаев ОП у мужчин, 50 % – у женщин в пременопаузе и 20 % – у женщин в постменопаузе. За последние годы выполнен ряд мета-анализов, систематических обзоров и крупных проспективных когортных исследований по оценке влияния различных заболеваний на риск развития остеопоротических переломов. Среди них оценивались некоторые ревматические заболевания (РЗ): уровень доказательности А имеет, в частности, ревматоидный артрит (РА), а уровень доказательности С – такие заболевания, как системная красная волчанка (СКВ) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) [3]. Среди причин вторичного ОП значительное место занимают лекарственные средства, в т.ч. и применяемые в ревматологии, например циклоспорин А, циклофосфамид и метотрексат. Самой частой причиной вторичного ОП (30–50 %) остается лечение глюкортикостероидами (ГКС), которое временно или постоянно получают 0,5–0,9 % населения [4].

Костная ткань представляет собой сложную, динамически изменяющуюся структуру, в которой существует определенный баланс между процессами формирования и резорбции, составляющими цикл ремоделирования кости. Этот цикл длится 90–130 дней. Резорбция остеокластами на протяжении 3 недель предшествует образованию новой кости остеобластами в течение последующих 3–4 месяцев. К важным стимуляторам остеокластогенеза относятся макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-КСФ) и лиганд рецепторного активатора ядерного фактора κB (RANKL). Остеопротегерин (ОПГ), секретируемый остеобластами и стромальными клетками, блокирует взаимодействие RANKL с его рецептором RANK, действуя как физиологический регулятор костной резорбции. При воспалительных РЗ наиболее ярко видна роль иммунных факторов в развитии ОП.

Многие цитокины, 1,25-дигидроксивитамин D3, эстрогены, андрогены и другие молекулы влияют на продукцию RANKL и ОПГ:

• продукция RANKL снижается под действием интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α);
• витамин D3 повышает продукцию RANKL;
• паратгормон и глюкокортикоиды повышают продукцию RANKL и угнетают продукцию ОПГ;
• эстрогены и фактор роста опухоли повышают продукцию ОПГ;
• интерферон-γ ингибирует индуцированный RANKL остеокластогенез;
• липополисахарид повышает продукцию ОПГ в фибробластах десны;
• ИЛ-7 стимулирует потерю костной массы через продукцию RANKL T-клетками;
• АТФ снижает экспрессию RANKL человеческими остеобластами;
• активированные Т-клетки продуцируют RANKL;
• лептин стимулирует RANKL [5, 6].

При РЗ, таких как РА, СКВ и АС, на возрастание риска развития ОП и переломов влияют активность болезни, ограничение подвижности и лекарственные средства. Резорбция костной ткани повышается при воспалении под влиянием таких цитокинов, как ФНО-α и ИЛ, RANKL/ОПГ и ДКК (белок Диккопфа) [7].

Механизмы развития вторичного ОП наиболее хорошо изучены при РА. Предполагают, что патогенез как периартикулярного, так и генерализованого ОП при этом заболевании и костных эрозий име...

И.В. Меньшикова