Вульводиния: современный взгляд на патогенетические механизмы развития и принципы лечения

В обзорной статье дано определение вульводинии, названы возможные причины возникновения заболевания, патогенетические механизмы развития и специфические принципы лечения. Основными факторами, способствующими развитию заболевания, являются коморбидность, другие болевые синдромы в анамнезе, хроническое воспаление, гипертонус мышц тазового дна, генетические, неврологические факторы, психосоциальные проблемы. Вследствие многофакторности патогенеза вульводинии у каждой пациентки, в качестве принципов лечения следует рассматривать междисциплинарные и персонализированные подходы, влияющие на механизм развития заболевания, а также поиск новых специфических методов лечения. Такими методами являются применение ботулинического токсина типа А, препаратов богатой тромбоцитами плазмы крови, гиалуроновой кислоты, плацентарных препаратов наряду с развивающимся физиотерапевтическим лечением.

Определение вульводинии, признанное еще в 2003 г. Международным обществом по изучению заболеваний влагалища и вульвы (ISSVD), звучит как дискомфорт в области вульвы, который чаще всего описывается, как жгучая боль, возникающая в отсутствии соответствующих видимых или специфических признаков, а также в качестве клинически идентифицируемого, неврологического расстройства. Была выделена вульводиния локализованная и генерализованная (распространенная), а также провоцируемая, не провоцируемая (спонтанная) и смешанная (как провоцируемая, так и не провоцируемая). В то время вульводинию определяли как идиопатическое расстройство с неясными причинами и патогенезом [1].

В течение последующих лет существенно расширилась категория идентифицируемых причин и факторов, потенциально связанных с вульводинией (например, воспалительные, генетические, костно-мышечные, нейросенсорные, нейропатические), что привело к необходимости разработки нового определения и системы классификации, а в дальнейшем — лучшей диагностики и лечения. Так, в 2015 г. Международное общество по изучению заболеваний влагалища и вульвы (ISSVD), Международное общество по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Международное общество по изучению тазовой боли (IPPS) совместно с Американским колледжем Акушерства и гинекологии, Американским обществом по изучению кольпоскопии и патологии шейки матки и Национальной ассоциацией по вульводинии разработали следующие определение и классификацию персистирующей боли в области вульвы и вульводинии, которые отражены в таблице [2]. Ключевым является разделение двух понятий: персистирующей боли в области вульвы, вызванной специфическим диагностируемым заболеванием, и вульводинии, не имеющей идентифицируемой причины, но имеющей потенциально ассоциированный с развитием болевого синдрома ряд факторов.

Вульводиния является хроническим заболеванием с сопутствующими болевыми ощущениями, которое, зачастую, сильно беспокоит женщин и трудно поддается лечению. По данным Harlow B. и соавт. [3], число женщин, страдающих вульводинией, достигло 16%, что равноценно 14 млн женщинам с вульводинией в США. В более позднем исследовании авторы выяснили, что 7—8% женщин двух регионов США в возрасте 40 лет сообщают о боли в области вульвы, характерной для вульводинии. Более того, многие женщины никогда не обращались за лечением, а более 50% при обращении за медицинской помощью не были диагностированы [4]. Локализованная провоцируемая вульводиния встречается чаще, особенно у женщин пременопаузального возраста [5], в то время как генерализованная вульводиния чаще выявляется у женщин в пери- и постменопаузе [6]. Также вульводиния встречается и в подростковом возрасте, но диагностируется и регистрируется гораздо реже в связи с нерегулярным обследованием таких пациенток. [7]

Как и большинство заболеваний с хроническим болевым синдромом, вульводиния сопряжена со снижением качества жизни пациенток, влияя на общее самочувствие, межличностные взаимоотношения, вызывая дискомфорт в повседневной и сексуальной жизни. Ponte M. и соавт. [8] провели опрос среди 280 пациенток Университетской клиники заболеваний вульвы. С помощью шкалы дерматологического индекса Skindex-29, применяемой для кожи вульвы, измерялось качество жизни пациенток с точки зрения кожных поражений. У 101 (36%) пациенток была зарегистрирована вульводиния, у 179 (64%) — другие заболевания вульвы. У женщин с вульводинией было отмечено более низкое качество жизни, чем у пациенток со многими другими дерматологическими заболеваниями, а также выраженное снижение функции, по сравнению с женщинами с другими заболеваниями вульвы (средние баллы [±SD] пациентов с псориазом, другими состояниями вульвы и вульводинией были равны 23±27, 34±24 и 44±22 соответственно, p=0,05). Из изложенного выше следует, что вульводиния оказывает значительное негативное влияние на качество жизни.

Также «2015 ISSVD, ISSWSH и IPPS Консенсусная терминология и классификация персистирующей боли в области вульвы и вульводинии» включает в себя восемь потенциально связанных с вульводинией факторов [2]:

• коморбидность и наличие других болевых синдромов (например, синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника (СРК) и т.д.);
• генетические факторы;
• гормональные факторы (например прием фармпрепаратов);
• воспаление;
• скелетно-мышечные факторы (например, гипертонус мышц тазового дна, миофасциальные/биомеханические факторы):
• неврологические факторы: расстройство центральной нервной системы;
• расстройство периферической нервной системы (нейропролиферация).
• психосоциальные факторы (например, настроение, межличностное общение, сексуальная функция);
• структурные дефекты (например анатомические изменения промежности).

Стоит отметить, что чаще всего вульводиния возникает по причине воздействия сразу нескольких факторов, дополняющих друг друга и участвующих в патогенезе...

Бахтияров К.Р., Хижнякова В.Т., Белогубова С.Ю., Казакова Д.А.