Выбор антиангинальной терапии у полимордибных пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа: преимущества триметазидина

По данным Всемирной организации здравоохранения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди 10 ведущих причин смерти в мире. У пациентов с сахарным диабетом (СД) риск развития ИБС повышен в 3–5 раз по сравнению с пациентами без диабета. Для лечения и снижения рисков развития сердечно-сосудистых осложнений в отношении пациентов с ИБС и СД рекомендуется применение комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Лицам с ИБС и СД рекомендуются отказ от курения; ограничение потребления с пищей жиров; занятия аэробными упражнениями умеренной интенсивности ≥150 мин/нед., а также назначение лекарственных средств группы β-адреноблокаторов в случае наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе у пациентов с СД 2 типа и с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений. Назначение β-адреноблокаторов рекомендуется также пациентам с СД 2 типа и стабильной стенокардией с целью снижения симптомов ИБС, при этом предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным и высокоселективным β-адреноблокаторам, таким, например, как бисопролол. При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов первой линии, в т.ч. β-адреноблокаторов, как подчеркивается в Российских рекомендациях по стабильной ИБС, для пациентов со стабильной стенокардией обоснованным выбором служит добавление к лечению других антиангинальных препаратов, прежде всего триметазидина, эффективность и безопасность применения которого подтверждены данными массы клинических исследований, в т.ч. плацебо-контролируемых. Среди препаратов триметазидина на российском рынке выделяется препарат Депренорм® ОД («ЗАО «Канонфарма продакшн»), имеющий собственную доказательную базу эффективности и безопасности, а также модифицированную лекарственную форму, что позволяет применять его однократно в сутки, способствуя удобству приема и повышению приверженности пациентов лечению.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди 10 ведущих причин смерти в мире – более 9 млн смертельных случаев [1]. Ее распространенность увеличивается с возрастом, составляя 35–40% у лиц в возрасте 40–59 лет и почти 70% у лиц 60–79 лет [2]. Актуальность данной проблемы обусловлена следующим: ИБС служит одной из ведущих причин смерти среди взрослого населения, доля которой в структуре общей смертности составляет около 45% [2]. ИБС в форме стабильной стенокардии наблюдается среди 5% взрослого населения старше 40 лет в большинстве развитых стран, при этом у 40% пациентов ИБС сопутствует сахарный диабет 2 типа (СД2) [3]. Риск развития ИБС у пациентов с СД повышен в 3–5 раз относительно пациентов без диабета, при этом тяжесть течения ИБС зависит от длительности СД в большей степени, чем от степени его тяжести [4]. У 40–50% больных СД к 50 годам развивается по меньшей мере одно неблагоприятное сердечно-сосудистое событие, при этом во многих случаях ИБС может протекать без каких-либо клинических проявлений. В литературе описаны многочисленные случаи развития безболевых инфарктов миокарда (ИМ) у пациентов с СД [4, 5]. Последний служит не только фактором риска развития и прогрессирования ИБС (в т.ч. нестабильной стенокардии, ИМ, острого коронарного синдрома и др.), но и предиктором, а также повышенного риска развития осложнений у госпитализированных пациентов с ИБС [4–7].

Так, у пациентов с ИБС на фоне СД наблюдается повышение риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, а также хронической сердечной недостаточности [4, 8].

Смертность от ИБС среди больных СД выше как для мужчин (в 2–3 раза) так и для женщин (в 3–5 раза) по сравнению с пациентами того же пола без диабета [9]. По данным И.И. Дедова и соавт. [10], ИМ занимал 4-е место в структуре смертности среди пациентов как с СД2 (5,26% случаев), так и с СД1 (5,60%). А по данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events) [11], смертность среди госпитализированных пациентов с СД при ИМ с подъемом сегмента ST составляет 11,7%, 6,3% при ИМ без подъема сегмента ST и 3,9% при нестабильной стенокардии, что значительно выше, чем у больных без СД (6,4%, 5,1 и 2,9% соответственно) [11].

Смертность после перенесенного ИМ среди пациентов с СД в 1-й год остается крайне высокой (15–34%) и в течение 5 последующих лет увеличивается до 45%, что может быть объяснено эпизодами рецидивирующей ишемии миокарда, снижением функции левого желудочка, изменениями в проводящей системе сердца [12–24].

Патофизиологические механизмы развития ишемии миокарда при сочетании ИБС и СД

В здоровом миокарде бόльшая часть энергии образуется в ходе окисления свободных жирных кислот (ЖК), в результате этого процесса синтезируется примерно 2/3 общего пула аденозинтрифосфата (АТФ), а остальная его часть – за счет окисления глюкозы и лактата [25–27]. Кардиомиоциты способны регулировать использование субстратов в зависимости от их доступности и уровня физической активности. При умеренно выраженной ишемии в миокарде интенсифицируется поглощение глюкозы, что необходимо для выработки достаточного количества АТФ, расходуемого для поддержания ионных градиентов и гомеостаза кальция. Парадоксально, но во время длительной и тяжелой ишемии миокард продолжает получать бόльшую часть своей энергии за счет β-окисления ЖК, несмотря на ассоциированность этого процесса с гиперпродукцией лактата. В этом состоянии высокая скорость окисления ЖК дополнительно ингибирует окисление глюкозы ввиду конкурентного взаимодействия, этот феномен известен как механизм Рэндла [26]. Следует отметить, что, хотя при полном окислении ЖК образуется большее количество АТФ, чем при полном окислении глюкозы, первый процесс (т.е. β-окисление ЖК) более кислородозатратен. Иными словами, в условиях ограниченного количества кислорода (например, при ишемии) на окисление глюкозы расходуется меньший его объем по сравнению с метаболизмом ЖК, а АТФ производится примерно на 15% больше [25, 27]. Следовательно, при низкой доступности кислорода окисление ЖК помимо относительно низкой продукции АТФ оказывает неблагоприятное воздействие на клетки, вызывая еще более выраженный дефицит кислорода и приводя к образованию большего количества активных форм

А.И. Кочетков, А.П. Переверзев, О.Д. Остроумова, Д.Г. Гусенбекова, Р.Р. Романовский, Н.А. Шаталова