Выбор диуретической терапии в кардиологической практике

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.9.80-83

27.09.2016
717

ГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва

Диуретические препараты — одна из самых часто назначаемых групп препаратов в кардиологической практике, в первую очередь у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В статье обсуждаются особенности тиазидных и петлевых диуретиков, вопросы выбора отдельных представителей данного класса препаратов. Особое внимание уделяется петлевому диуретику торасемиду, который не только оказывает антигипертензивный и диуретический эффекты, но и обладает дополнительными свойствами, такими как способность снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшать выраженность фиброза миокарда, отсутствие негативного влияния на липидный и углеводный обмены, уровни мочевой кислоты и электролитов крови.

На протяжении последних десятилетий диуретические лекарственные средства являются важными и порой незаменимыми при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего при артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Европейские и Российские рекомендации по лечению АГ (версия 2013 г.) вновь подтверждают, что диуретики входят в число основных антигипертензивных классов препаратов и могут использоваться как в виде монотерапии, так и в виде комбинаций [1]. При лечении ХСН диуретики также важны для больных с отечным синдромом [2].

Несмотря на неоспоримые преимущества диуретических средств, многие их них обладают негативными свойствами и дают неблагоприятные метаболические эффекты при длительном применении, что затрудняет проведение рациональной диуретической терапии. Это делает чрезвычайно актуальным и важным вопрос выбора наиболее оптимального диуретика в широкой клинической практике.

Диуретические лекарственные средства в клинической прак­тике. Внедрение диуретиков в клиническую практику началось во второй половине 50-х годов прошлого столетия с создания хлоротиазида. В настоящее время диуретики представлены большим количеством препаратов, которые различаются между собой по физико-химическим свойствам, механизму действия, силе и продолжительности влияния на мочеобразование и прочим характеристикам.

Среди диуретиков наибольшее распространение в клинической практике имеют тиазидные диуретики: они составляют 75%, петлевые диуретики — 7,2%, калийсберегающие препараты — 6,8%. В таблице представлены тиазидные и петлевые диуретики, зарегистированные в Российской Федерации.

Общим для всех диуретических препаратов является то, что они, увеличивая диурез, уменьшают объем циркулирующей крови (ОЦК), соответственно, ее венозный возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких.

Тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, снижая реабсорбцию этих ионов в дистальных отделах канальцев и повышая диурез на 30—50% [3]. Основным достоинством тиазидных диуретиков является их выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов кальция (АК) и β-адреноблокаторов. По данным Кокрановского мета-анализа 19 клинических исследований, применение тиазидных диуретиков в качестве стартовой терапии АГ достоверно снижает смертность (относительный риск — ОР 0,89), развитие инсульта (ОР 0,63), инфаркта миокарда (ОР 0,84) и других сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,70) [4]. Более того, по данным последнего мета-анализа (2015 г.), тиазидные диуретики в качестве стартовой терапии при АГ оказались более эффективными в снижении риска развития ХСН и инсульта по сравнению с БРА [5].

Вместе с тем известны и недостатки длительного применения тиазидных диуретиков, в частности повышение риска развития новых случаев сахарного диабета (СД) [6]. Кроме того, их эффективность снижена при значительном нарушении функции почек. Тиазидные диуретики блокируют канальцевую реабсорбцию ионов натрия, проявляя свое терапевтическое действие, но только при условии сохраненной клубочковой фильтрации. Гипотензивный эффект тиазидов связан с компенсаторным снижением внутриклубочкового давления, развивающегося в ответ на подавление реабсорбции. Клинически это выражается некоторым увеличением уровня креатинина в крови. В условиях сниженной клубочковой фильтрации тиазидные диуретики неэффективны [7]. Учитывая высокую распространенность хронической болезни почек (ХБП) у больных с АГ и ХСН (до 20—60%), при выборе диуретического препарата необходимо обращать особое внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Эффективность тиазидных диуретиков снижается при СКФ

С учетом высокой распространенности коморбидности у лиц с АГ, ХСН повышается важность выбора других диуретиков, в частности петлевых.

Петлевые диуретики представлены в основном тремя препаратами — торасемидом, фуросемидом и ...

Список литературы

  1. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31(7):1281–1357.
  2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
  3. Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Shilov E.M. et al. Rational pharmacotherapy in nephrology: Guideline for practitioners. M.: Litterra 2006. Russian (Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2006).
  4. Wright J.M., Musini V.M. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3):1CD001841.
  5. Xue H., Tang W.L. et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015;11(1):CD008170.
  6. Ellott W., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trails of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lanset 2007;369:201–207.
  7. Fukuda M., Kimura G. Pathophysiology of antihypertensive therapy with diuretics. Hypertens Res 2006;29:645–653.
  8. Moiseyev V.S., Mukhin N.A., Smirnov A.V. et al. National guidelines RKS, NONR, RAE, RMOAG, Noah, RNMOT. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardiovascular nefroprotektsia strategy. Russian Journal of Cardiology 2014;8(112):7–37. Russian (Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации РКО, НОНР, РАЭ, РМОАГ, НОА, РНМОТ. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал 2014; 8(112): 7–37).
  9. Mareev V.Y., Ageev F.T., Arutyunov G.P. et al. National guidelines SHF, RKS and RNMOT for diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Heart Failure 2013;14(7):379–472. Russian (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность 2013;14(7):379–472).
  10. De la Sierra A., Segura J., Banegas J.R. et al. Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension 2011;57:898–902.
  11. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension 2002:39:982–988.
  12. Friedel H., Buckley M. M.-T. Torasemide: A review of its pharmacology and therapeutic potential. Drugs 1991;41:81–103.
  13. Masereel B., Ferrari P., Ferrandi M. et al. Na+, 2Cl–, K+ cotransport system as a marker of antihypertensive activity of new torasemide derivatives. Eur J Pharmacol 1992;219(3):385–394.
  14. Uchida T., Yananaga K., Nishikawa M. et al. Anti-aldosteronergic effect of torasemide. Eur J Pharmacol 1991;205:145–150.
  15. Tamargo J., Seruga J., Rulloup L.M. Diuretics in the treatment of hypertension. Part 2: loop diuretics and potassium-spairing agents. Exp Opin Pharmacother 2014;15(5)605–621.
  16. Lopez B., Querejeta R., Gonzalez A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2028–2035.
  17. Dunn C.J., Fitton A., Brogden R.N. Torasemide. Review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs 1995;49:121–142.
  18. Brater D.C. Torasemide. In: F. Messerli (ed.). Cardiovascular drug therapy. 2th edition. Philadelphia 1996:402–41.
  19. Brater D.C. Benefits and risks of torasemide in congestive heart failure and essential hypertension. Drug Safety 1996;14:104–120.
  20. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomisede trails in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338: b1665.
  21. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Long term-efficacy and tolerance of torasemide in hypertension. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Ed. by F. M. Eichelbaum et al. Vol. 8;1. Stuttgart — New York 1990:169–118.
  22. Luft F.C. Torasemide in treatment of arterial hуpertension. J Cardiovass Parmacol 1993;22(Suppl 3):S32–S39.
  23. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P. et al. Comparative study on the antihypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension. Drug Res 1988;38:190–193.
  24. Coca A. Long term blood pressure control and mrtabolic disorders induced by torasemide in hypertension. AJH 2001;14(4):116А
  25. Cosin J., Diez J.; TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002;4:507–513.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО
Морозова Т.Е. - д.м.н., проф., зав. кафедрой
Юдина И.Ю. - к.м.н., доцент кафедры.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь