Выбор диуретической терапии в кардиологической практике

Диуретические препараты — одна из самых часто назначаемых групп препаратов в кардиологической практике, в первую очередь у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В статье обсуждаются особенности тиазидных и петлевых диуретиков, вопросы выбора отдельных представителей данного класса препаратов. Особое внимание уделяется петлевому диуретику торасемиду, который не только оказывает антигипертензивный и диуретический эффекты, но и обладает дополнительными свойствами, такими как способность снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшать выраженность фиброза миокарда, отсутствие негативного влияния на липидный и углеводный обмены, уровни мочевой кислоты и электролитов крови.

На протяжении последних десятилетий диуретические лекарственные средства являются важными и порой незаменимыми при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего при артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Европейские и Российские рекомендации по лечению АГ (версия 2013 г.) вновь подтверждают, что диуретики входят в число основных антигипертензивных классов препаратов и могут использоваться как в виде монотерапии, так и в виде комбинаций [1]. При лечении ХСН диуретики также важны для больных с отечным синдромом [2].

Несмотря на неоспоримые преимущества диуретических средств, многие их них обладают негативными свойствами и дают неблагоприятные метаболические эффекты при длительном применении, что затрудняет проведение рациональной диуретической терапии. Это делает чрезвычайно актуальным и важным вопрос выбора наиболее оптимального диуретика в широкой клинической практике.

Диуретические лекарственные средства в клинической прак­тике. Внедрение диуретиков в клиническую практику началось во второй половине 50-х годов прошлого столетия с создания хлоротиазида. В настоящее время диуретики представлены большим количеством препаратов, которые различаются между собой по физико-химическим свойствам, механизму действия, силе и продолжительности влияния на мочеобразование и прочим характеристикам.

Среди диуретиков наибольшее распространение в клинической практике имеют тиазидные диуретики: они составляют 75%, петлевые диуретики — 7,2%, калийсберегающие препараты — 6,8%. В таблице представлены тиазидные и петлевые диуретики, зарегистированные в Российской Федерации.

Общим для всех диуретических препаратов является то, что они, увеличивая диурез, уменьшают объем циркулирующей крови (ОЦК), соответственно, ее венозный возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких.

Тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, снижая реабсорбцию этих ионов в дистальных отделах канальцев и повышая диурез на 30—50% [3]. Основным достоинством тиазидных диуретиков является их выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов кальция (АК) и β-адреноблокаторов. По данным Кокрановского мета-анализа 19 клинических исследований, применение тиазидных диуретиков в качестве стартовой терапии АГ достоверно снижает смертность (относительный риск — ОР 0,89), развитие инсульта (ОР 0,63), инфаркта миокарда (ОР 0,84) и других сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,70) [4]. Более того, по данным последнего мета-анализа (2015 г.), тиазидные диуретики в качестве стартовой терапии при АГ оказались более эффективными в снижении риска развития ХСН и инсульта по сравнению с БРА [5].

Вместе с тем известны и недостатки длительного применения тиазидных диуретиков, в частности повышение риска развития новых случаев сахарного диабета (СД) [6]. Кроме того, их эффективность снижена при значительном нарушении функции почек. Тиазидные диуретики блокируют канальцевую реабсорбцию ионов натрия, проявляя свое терапевтическое действие, но только при условии сохраненной клубочковой фильтрации. Гипотензивный эффект тиазидов связан с компенсаторным снижением внутриклубочкового давления, развивающегося в ответ на подавление реабсорбции. Клинически это выражается некоторым увеличением уровня креатинина в крови. В условиях сниженной клубочковой фильтрации тиазидные диуретики неэффективны [7]. Учитывая высокую распространенность хронической болезни почек (ХБП) у больных с АГ и ХСН (до 20—60%), при выборе диуретического препарата необходимо обращать особое внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Эффективность тиазидных диуретиков снижается при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, поэтому у больных с ХБП IV стадии их назначение нецелесообразно [8].

С учетом высокой распространенности коморбидности у лиц с АГ, ХСН повышается важность выбора других диуретиков, в частности петлевых.

...

Морозова Т.Е., Юдина И.Ю.