Выбор глиптинов в разных клинических ситуациях – комментарии к портретам пациентов

В обзоре литературы на основе доказательной медицины рассмотрены вопросы безопасности ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) для пациентов с нарушениями функции почек и печени, а также их влияние на параметры, определяющие степень сердечно-сосудистого риска. Проведен анализ эффективности и безопасности использования иДПП-4 в комбинации с инсулинотерапией с учетом влияния на массу тела, индукцию гипогликемий и сахароснижающую эффективность.

Препараты с инкретиновым механизмом действия, в частности ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), стали, по сути, феноменом диабетологии начала XXI в. Уникальные свойства гормонов инкретинового ряда – глюкозозависимое увеличение секреции инсулина, подавление уровня глюкагона, трофический эффект в отношении β-клеток поджелудочной железы, уменьшение инсулинорезистентности, обосновывают этот факт. Поэтому группа глиптинов, становясь все более многочисленной, привлекает пристальное внимание с позиций безопасности, предполагаемой по данным их фармакологической селективности, и клинической – по результатам уже многочисленных рандомизированных клинических исследований II и III фаз.

Безопасность иДПП-4 уже традиционно является сильной стороной данного класса препаратов. Накоплено достаточно сведений о хорошей переносимости глиптинов при минимальном количестве побочных эффектов и нежелательных явлений (НЯ). В различных клинических ситуациях возникает проблема выбора конкретного глиптина. В связи с этим представляется важным подробный анализ их отличий с позиций доказательной медицины, выявляющий те или иные особенности. Безусловно необходимо учитывать состояние органов-мишеней при сахарном диабете (СД). Кроме того, внимание клиницистов все более привлекает возможность применения иДПП-4 в комбинации с инсулином
кроме традиционной с метформином.

Использование глиптинов пациентами с нарушением
функции почек

Режим дозирования иДПП-4 в существенной степени зависит от функции почек. При этом определяющим является достигнутый уровень клиренса креатинина (КК) у конкретного пациента (табл. 1).

Таблица 1. Режим дозирования иДПП-4 в зависимости от степени снижения функции почек.

Профиль безопасности и сахароснижающей эффективности представителей глиптинов при использовании пациентами с СД 2 типа со сниженной функцией почек различается. Эти параметры на терапии саксаглиптином изучались в 52-недельном многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) (n = 170 с исходным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) 7–11 % у пациентов на различной стадии хронической болезни почек (ХБП) [1]. При этом 98,2 % пациентов получали сопутствующую сахароснижающую терапию. Были выделены группы пациентов с умеренным (клиренс креатинина [КК] – 49 мл/мин), выраженным (КК – 15–29 мл/мин) снижением функции почек и пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью – ХПН (КК < 15 мл/мин).

К концу исследования в группе саксаглиптина уровень HbA1c в среднем снизился на 0,73 % больше такового в группе плацебо с максимальными различиями в группе умеренного (-0,94 и 0,19 соответственно) и выраженного снижения функции почек (-0,81 и -0,49% соответственно) в отсутствие достоверных различий в группе терминальной ХПН (-1,13 против -0,99 %

соответственно); частота гипогликемий значимо не различалась (29 и 28 % соответственно). В целом переносимость саксаглиптина была удовлетворительной.

Саксаглиптин должен использоваться с осторожностью при тяжелом снижении функции почек и не рекомендоваться при терминальной стадии ХБП, требующей гемодиализа. Опыт использования препарата этими пациентами весьма ограничен. Перед его применением в данной группе пациентов необходима динамическая оценка функции почек [2].

Вилдаглиптин в России в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (включая терминальную стадию почечной недостаточности на гемодиализе). Его безопасность для этой категории пациентов изучалась в 24-недельном двойном слепом параллельно-групповом плацебо-контролируемом РКИ [3], включившем 515 пациентов от 18 до 85 лет с исходным уровнем HbA1c 6,5–10,0 %, с умеренным и выраженным снижением функции
почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] – 30–50 и < 30 мл/мин/1,73 м2 соответственно), а также пациентов, находившихся на гемодиализе. Сопутствующая инсулинотерапия проведена 68 % пациентов группы умеренного снижения функции почек и 81 % пациентов группы выраженного снижения функции почек.

К концу исследования у пациентов с умеренным снижением функции почек уровень HbA1c снизился на
0,7 ± 0,1 % (на 0,5 ± 0,1 % больше, чем в группе плацебо; p < 0,0001), в группе выраженного снижения функции почек – на 0,9 ± 0,2 % (на 0,6 ± 0,1 % больше, чем в группе плацебо; p < 0,001). Частота НЯ при приеме вилдаглиптина и плацебо значимо не различалась (68 против 73 % соответственно) и гипогликемий (15,3 против 12,4 % соответственно). Показана удовлетворительная почечная и печеночная безопасность вилдаглиптина, однако чаще регистрировали случаи гиперкалиемии (10,5 против 4,1 %) и легких форм острых респираторных заболеваний (6,5 против 1,0 %). Возможно, это различие частично обусловлено исходно большей частотой инфекций и инвазий в анамнезе у пациентов в группе вилдаглиптина.

Эффективность и безопасность использования ситаглиптина пациентами с СД 2 типа и ХБП изучались в
54-недельном параллельно-групповом двойном слепом РКИ (n = 91, исходный уровень...

>

Л.А. Руяткина, М.Ю. Сорокин