Выбор комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков в лечении артериальной гипертензии в новой редакции российских рекомендаций: фокус на лечение пожилых пациентов

В статье сформулированы возможные показания к выбору двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, в том числе ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком. Показаны преимущества комбинации ингибитора АПФ с диуретиком в плане антигипертензивной эффективности, органопротекции, метаболической нейтральности. Рассмотрены клинические аспекты применения комбинации ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком, ее возможные побочные эффекты и пути их минимизации. Особое внимание уделено важности проблемы лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов в условиях полипатии (коморбидности), изолированной систолической гипертензии, а также выбору ингибитора АПФ в этих условиях.

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранения, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления [АД]), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране [1].

Согласно современным представлениям, основной целью антигипертензивной терапии (АГТ) является снижение смертности и частоты осложнений. Поэтому в задачи лечения входит не только достижение целевого уровня АД, но и защита органов-мишеней (сердца, мозга, почек) [1]. Как показали крупные клинические исследования, для решения данной задачи большинству пациентов с АГ требовалось применение комбинации из двух и более препаратов [2]. В настоящее время комбинированная АГТ становится одним из основных направлений в терапии АГ. Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной АГТ: согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ 4-го пересмотра (2010), с нее рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных АГ не только II–III, но даже и I степени при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом приоритет отдается применению фиксированных комбинаций, содержащих в одной таблетке два антигипертензивных препарата (АГП) [1]. При этом исследования, изучающие антигипертензивную эффективность и безопасность разных фиксированных комбинаций, малочисленны. В последнее десятилетие активно изучаются органопротективные эффекты разных АГП. Представлено множество работ, доказывающих способность практически всех групп АГП вызывать регресс поражений органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), в т. ч. коррекцию дисфункции эндотелия. Однако изучение органопротективного действия именно фиксированных комбинаций АГП только начинается. В табл. 1 приведены рациональные комбинации АГП и некоторые существующие в настоящее время фиксированные комбинации.

Таблица 1. Некоторые рациональные комбинации АГП и фиксированные комбинации АГП, применяемые в России.

Во всех имеющихся в настоящее время рекомендациях по лечению АГ (американских, европейских, российских) разработаны подходы к выбору группы АГП в разных клинических ситуациях, тогда как подходы к выбору рациональных комбинаций для разных подгрупп пациентов с АГ не разработаны вовсе [1, 3, 4]. И это при том, что во всех рекомендациях по лечению АГ приоритет отдается именно комбинированной терапии. В связи с этим в готовящейся 4-й редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010) впервые в мире предпринимается попытка разработать показания к выбору двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций в конкретных клинических ситуациях. Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГП.

Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций АГП препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней:

• ГЛЖ – АРА-II/ИАПФ с ТД или АК;
• бессимптомный атеросклероз – АРА-II/ИАПФ с АК;
• микроальбуминурия – АРА-II/ ИАПФ с ТД;
• поражение почек – АРА-II/ИАПФ с ТД;

Ассоциированные клинические состояния:

• предшествующий мозговой инсульт – любые рациональные комбинации АГП;
• предшествующий ИМ – β-АБ/АК с АРА-II/ИАПФ, β-АБ с АК;
• ИБС – β-АБ или АК с АРА-II или ИАПФ;
• ХСН – АРА-II/ИАПФ с β-АБ и ТД;
• почечная недостаточность/протеинурия – АРА-II/ИАПФ с петлевым диуретиком;
• заболевания периферических артерий – АК с АРА-II/ИАПФ;

Особые клинические ситуации:

• пожилые – АРА-II/ИАПФ с АК/ТД;
• ИСАГ – АК с ТД, АК или ТД с АРАII/ИАПФ;
• метаболический синдром – АРА-II/ ИАПФ с АК/ТД;
• сахарный диабет – АРА-II/ИАПФ с АК/ТД;
• беременность – метилдопа с АК/β-АБ.

В данной статье мы cфокусируем внимание на возможности применения наиболее часто используемой в нашей стране комбинации АГП– ИАПФ с ТД (тиазидным диуретиком).

В настоящее время комбинация ИАПФ и ТД по-прежнему является наиболее часто назначаемой из всех нефиксированных и фиксированных...

Остроумова О.Д., Максимов М.Л.