Выбор лечения на ранних стадиях ДГПЖ, PCAR-теория и отдаленный прогноз

В рамках проекта «Уроки урологии» в студии «Уровеб» д.м.н., заведующий урологическим отделением № 14 Боткинской больницы г. Москвы, ведущий специалист по хирургии простаты, профессор Евгений Ибадович Велиев. Он поделился своим опытом выбора лечения ДГПЖ в различных клинических ситуациях и проанализировал влияние выбора метода лечения на отдаленный прогноз у пациентов.

Соотношение транзиторной и периферической зон при ДГПЖ

В последнее время периферическая зона простаты, которая является субстратом прежде всего для рака предстательной железы, становится объектом пристального внимания исследователей при ее доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ). Теория, предполагающая участие периферической зоны в этом процессе, носит название PCAR-теории. Само сокращение PCAR означает стремление (предполагаемое отношение) триангулярной формы предстательной железы к приобретению окружности по мере того, как она растет [1,2]. Давление в транзиторной зоне непременно повышается, когда есть признаки инфравезикальной обструкции, транзиторная зона увеличивается в объеме и приобретает гистологические признаки роста. По отношению к периферической зоне это приводит к уменьшению ее объема, но при этом периферическая зона не подвергается возрастной гипертрофии, а ее толщина обратно пропорциональна внутрипростатическому давлению [1, 3,4].

Толщина периферической зоны определяется как наибольшая длина между наружным и внутренним ее краями [1]. В приведенном многофакторном исследовании принадлежность к старшей возрастной группе у пациентов была сопряжена с усугуб­лением симптоматики по шкале IPSS, снижением Qmax, а также уменьшением толщины периферической зоны. Евгений Ибадович отметил, что объем и индекс транзиторной зоны в этом исследовании не влияли на качество мочеиспускания. Толщина периферической зоны оказалась единственным фактором, который коррелировал с Qmax и объемом остаточной мочи.

По результатам исследования было определено, что объем транзиторной зоны у мужчин коррелирует с IPSS, включая транзиторную симптоматику, и это касается в первую очередь тех групп пациентов, которые ранее не принимали α-адреноблокаторы (α-АБ). Авторы работы заключили, что клиническое значение толщины периферической зоны способно стать более выраженным, если сможет заменить уродинамические исследования. Требуется дальнейшее изучение вопроса: может ли этот показатель предсказывать прогрессию заболевания и ответ на терапию? В целом, это новый доступный параметр, независимо связанный с симптомами мочеиспускания у мужчин, страдающих симптомами нижних мочевых путей (СНМП) при доброкачественной гиперплазии простаты [1].

Побочные эффекты 5-АРИ: внимание на инсулино­резистентность

Следующая тема, которой коснулся Евгений Ибадович, – побочные эффекты от приема ингибиторов 5-α-редуктазы (5-АРИ). Здесь следует рассматривать целый комплекс вопросов [5]:

• Что происходит при отмене 5-АРИ?
• Персистируют ли сексуальные расстройства после их отмены или разрешаются?
• Какова тяжесть побочных эффектов?
• Как следует интерпретировать базу данных с прекращением лечения и каковы причины прекращения?

Существует три компонента, каждый из которых в той или иной мере страдает от приема 5-АРИ: либидо, эректильная функция и эякуляция. При этом финастерид и дутастерид имеют схожие показатели.

Вместе с тем в последние годы говорится и о других процессах, затрагиваемых этими препаратами. В частности, 5-АРИ 1 типа могут оказывать влияние на ЖКТ, печень, жировую ткань, скелетные мышцы и кожу. Тип 2 затрагивает в большей степени предстательную железу, печень и жировую ткань [6]. Известно, что 5-α-редуктаза связывается со всеми стероидами, наряду с тестостероном и его производными в связи с ее низкой специфичностью в соединении и высокой аффинностью к жирорастворимым белкам. Прием 5-АР вместе с 11β-дегидрогеназой ведет к изменению локального метаболизма глюкокортикостероидов, перераспределению жировой ткани и снижению чувствительности к инсулину.

Как следствие, выдвигается гипотеза о том, что ингибирование рецепторов 5α-редуктазы 1 типа ведет к снижению чувствительности к инсулину (исследовалось на мышах). При этом как дутастерид, так и финастерид снижают концентрацию дигидротестостерона, а также, как следствие, экскрецию метаболитов андрогенов и глюкокортикостероидов. Помимо этого дутастерид в сравнении с

В.А. Шадеркина