Урология №3 / 2016
Выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей после чрескожной нефролитотрипсии
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Цель: определить возможности выбора метода дренирования верхних мочевыводящих путей после ЧНЛТ исключительно на основании данных дооперационного обследования, тем самым заранее спрогнозировать особенности послеоперационного периода и сроки пребывания в стационаре.
Проведено проспективное исследование с участием 60 пациентов с мочекаменной болезнью, которым за период с марта 2013-го по декабрь 2014 г. была выполнена классическая чрескожная нефролитотрипсия с диаметром нефростомического канала 28–30 Сh. Выбор метода дренирования определялся на дооперационном этапе и основывался на результатах обследования. Первую группу исходно составили 27 пациентов, которым после ЧНЛТ предполагалась установка нефростомического дренажа, 2-ю группу – 33 человека, в отношении которых планировали использование внутренних дренажей. По причине наличия резидуального конкремента исключен 1 пациент, а в 4 (6,8%) наблюдениях по причине интраоперационного кровотечения из нефростомического хода и непредвиденных технических трудностей для дренирования верхних мочевыводящих путей вместо запланированного катетера-стента был использован нефростомический дренаж. Правильность выбора метода дренирования верхних мочевыводящих путей и его эффективность оценивали на основании времени оперативного пособия и объема интраоперационной кровопотери. В послеоперационном периоде группы сравнивали по количеству послеоперационных койко-дней, интенсивности боли в ранние послеоперационные часы и на протяжении последующих 5 дней, а также по срокам удаления дренажей.
Средняя продолжительность оперативного пособия в 1-й группе составила 104±17 мин, во 2-й –
71±19. Средний уровень гемоглобина до операции был сопоставимым, составив 141,5±13 и 143,6±18 г/л
в 1-й и 2-й группах соответственно. При этом показатели уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде разительно отличались и составили в группе № 1 121±13, в группе
№ 2 – 128±14 г/л. Оценка объективной интенсивности боли по шкале VAS показала, что в раннем послеоперационном периоде интенсивность боли в обеих группах была примерно сопоставимой и составила 6,29 и 6,05 балла соответственно, но начиная со второго дня, а именно с момента активизации пациентов, значения интенсивности боли в обеих группа стали различаться. В группе № 1: вторые сутки – 5,33(+/-1,5), третьи – 3,25(+/-1,8), пятые сутки – 2,5(+/-1,6). При более тщательном выяснения источника боли 56 (88%) пациентов боль связывали с самой нефростомой и болью в области нефростомического хода при движении и только 7 (11%) пациентов к источнику боли относили непосредственно прооперированную почку. В группе № 2: вторые сутки – 3,5(+/-1,2), третьи – 2,9(+/-1,4), пятые сутки – 1,22(+/-0,8).
Заключение: подробный и тщательный сбор анамнеза в купе с мультиспиральной компьютерной томографией с последующим мультипланарным 3D-моделированием позволяет на дооперационном этапе получать всю необходимую информацию в отношении размера, количества и локализации конкрементов, сосудистую архитектонику почки, взаиморасположение близлежащих органов и почки. Все это позволяет опытному эндоскопическому хирургу на догоспитальном этапе предположить планируемый ход операции, возможные трудности, связанные с литотрипсией и выбрать метод дренирования ЧЛС по завершении операции. В свою очередь бездренажное завершение ЧНЛТ при правильной оценке интраоперационной ситуации и тщательном отборе пациентов эффективно и безопасно. Дренирование верхних мочевыводящих путей внутренними дренажами позволяет снизить интенсивность послеоперационной боли, что способствует улучшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и уменьшению количества послеоперационных койко-дней.
Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространенных урологических заболеваний и в общей популяции встречается не менее чем у 3–5% населения [1–9]. В 1955 г. W. Goodwin впервые внедрил в практику пункционную нефростомию, что послужило началом перкутанной хирургии. В дальнейшем J. Wickham, P. Alken и K. Amplatz усовершенствовали методику дилатации нефростомического канала, а M. Marberger впервые создал нефроскоп, предназначенный непосредственно для выполнения чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ). С 1984 г. и по сей день ЧНЛТ остается «золотым» стандартом в хирургическом лечении коралловидных и крупных камней почек. Появление любой новой методики хирургического лечения ввиду отсутствия должного опыта всегда сопровождается массой вопросов, таких как выбор дренажа, особенности течения послеоперационного периода, необходимость медикаментозных назначений, сроки удаления дренажей.
В 1986 г. H. Winfield и соавт. [10] на основании проведенного анализа после- и интраоперационных осложнений рекомендовали дренировать чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) после ЧНЛТ нефростомой сроком на 24–48 ч. К данной методике и по настоящее время в большинстве случаев прибегают по завершении ЧНЛТ. Нефростомический дренаж позволяет адекватно оценивать функциональное состояние прооперированной почки, а также в случае возникновения кровотечения осуществлять тампонаду ЧЛС путем пережатия нефростомического дренажа с последующим отмыванием сгустков [11–13]. Однако еще в 1984 г., на заре перкутанной хирургии, J. Wickham представил результаты 100 успешных бездренажных операций [14], тем самым доказав, что у определенной категории пациентов и при достаточном опыте оперирующего хирурга возможна бездренажная ЧНЛТ.
Усовершенствование методов литотрипсии, методики пункционного доступа к ЧЛС, а также появление эндоскопических инструментов малого диаметра для выполнения мини-чрескожных оперативных пособий послужило толчком к появлению большого количества наблюдений с альтернативными методами дренирования ЧЛС после ЧНЛТ [15–20]. В 1997 г. G. Bellman и соавт. [21] представили результаты 50 успешных безнефростомных операций, при которых дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось с помощью мочеточникового стента (tubeless). В 2007 г. A. Shpall и соавт. при безнефростомной ЧНЛТ предложили использовать стент с лигатурой, фиксированной на проксимальном его конце [22]. А в 2014 г. S. Choi и соавт. [23] представили успешные результаты 54 полностью бездренажных ЧНЛТ. Масса исследований, посвященных изучению различных методов дренирования, обусловлена в первую очередь желанием улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, снизить продолжительность послеоперационного койко-дня и сократить сроки восстановления трудовой активности пациентов.
На кафедре урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова ЧНЛТ проводят с 2000 г., к настоящему моменту выполнено более 1000 операций. С 2009 г. накоплен опыт использования различных методов как внутреннего, так и наружного дренирования ЧЛС после ЧНЛТ.
Целью работы было определить возможности выбора метода дренирования верхних мочевыводящих путей после ЧНЛТ исключительно на основании данных дооперационного обследования, тем самым заранее спрогнозировать особенности послеоперационного периода и сроки пребывания в стационаре.
Материалы и методы. Исследование выполнено на базе клиники урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова». В исследование были включены 60 пациентов, которым с марта 2013-го по декабрь 2014 г. была выполнена классическая ЧНЛТ с диаметром нефростомического канала 28–30 Сh (дилатацию нефростомического хода осуществляли при помощи Амплац-бужей). Все пациенты на догоспитальном этапе были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 27 пациентов, которым было запланировано наружное дренирование (нефростомический дренаж) ЧЛС, во 2-ю – 33 пациента с различными вариациями внутреннего дренирования ЧЛС: катетер-стент (17 человек), катетер-стент с лигатурой на коже (13) и мочеточниковый катетер с наружным выведением (3).
Исследование носило исключительно проспективный характер, поэтому в обеих группах метод дренирования ЧЛС выбирали на дооперационном этапе, а не непосредственно во время операции. По той же причине в исследование были включены только те пациенты, которым на догоспитальном этапе было выполнено максимальное количество исследований, необходимых для точной оценки локализации, размеров и количества конкрементов. Операци...
