Выбор метода уретропластики у больных дистальной и среднестволовой гипоспадией

Ретроспективно проанализированы результаты применения наиболее часто используемых методик уретропластики: пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой (TIP), пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой со вставкой свободного лоскута крайней плоти (GTIP) и операции Mathieu больным с венечной, дистальной и среднестволовой гипоспадией (при первичных и повторных операциях). С 2005 по 2010 г. прооперированы 300 пациентов в возрасте от 7 мес. до 19 лет. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было выявлено ни у одного пациента, за исключением раннего случайного удаления катетера четырем пациентам. Отдаленные результаты одномоментной коррекции гипоспадии прослежены в сроки от 6 мес. до 4 лет. Поздние осложнения были представлены свищами и стенозами уретры. Анализ результатов операций позволил заключить, что уретропластика TIP в модификации Снодграсса может быть выполнена в качестве как первичной, так и вторичной операции при нормальных размерах головки и уретральной площадки. Однако при изменениях уретральной площадки, рубцевании и малых размерах головки целесообразно выполнять операцию Mathieu.

Введение. В последнее десятилетие отмечены определенные успехи в лечении дистальной гипоспадии. Частоту осложнений при коррекции головчатой гипоспадии удалось сократить до 4–6% [1, 2]. Однако оперативное лечение венечной, субвенечной форм осложняется в 6–10% наблюдений, а коррекция стволовой гипоспадии гораздо чаще приводит к неудовлетворительным результатам (в 15 – 25% случаев) [2–7]. Маленькие размеры головки полового члена, отсутствие выраженной ладьевидной ямки, по нашим наблюдениям, встречаются у 25% первичных больных. Кроме того, рубцовый процесс в зоне неудачной первичной операции также сопровождается уменьшением размеров уретральной площадки и дефицитом тканей. Данные особенности затрудняют создание широкого участка уретры в области головки и становятся основной причиной возникновения мочевых свищей. Некоторые авторы с целью снижения риска развития осложнений операции отказываются от полной пластики головки полового члена и формируют наружное отверстие уретры не на вершине, а ближе к основанию головки. Описаны способы увеличения размера головки за счет продольного рассечения уретральной площадки (TIP); используют модификацию данного метода, предложенную в 1998 г. Spagnoli, предусматривающую имплантацию свободного лоскута слизистой щеки или лоскута препуция в зону рассеченной уретральной площадки (GTIP) [8]. С этой целью используют и методику перевернутого кровоснабжаемого лоскута ствола полового члена (Mathieu, 1932).

Мы проанализировали результаты применения наиболее часто используемых методик уретропластики – TIP, GTIP и Mathieu – на больных с дистальной и среднестволовой гипоспадией (при первичных и повторных операциях).

Материалы и методы. С 2000 по 2010 г. прооперированы 1185 мальчиков с гипоспадией в возрасте от 7 мес. до 19 лет. Первичные операции были выполнены 76% больных, повторные – 24%. Ретроспективно оценены результаты лечения 300 мальчиков с венечной, дистальной и среднестволовой формами гипоспадии, пролеченных за 2005–2010 гг.

В первую группу вошли дети (n=105), оперированные с использованием методики TIP. Вторую группу
(n=84) составили дети, оперированные по методике GTIP, т.е. дополнена имплантацией свободного
лоскута кожи крайней плоти в область рассеченной уретральной площадки. Суть методики заключается в выкраивании лоскута кожи ромбовидной формы из внутреннего листка крайней плоти, длина которого равна протяженности дефекта уретры (расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопированной уретры), а ширина – трети длины (рис. 1, а). Ромбовидный кожный лоскут выделяют и сохраняют в физиологическом растворе. Затем мобилизуют уретральную площадку, выкраивают лоскут кожи по вентральной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры. Разрезы продолжают на головке полового члена до ее вершины. Далее продольно рассекают выкроенный лоскут уретральной площадки на всем протяжении – от вершины головки до наружного отверстия (рис. 1, б). Разрез углубляют и мобилизуют края в стороны, увеличивая ширину головки и всей уретральной площадки. Дно рассеченной уретральной площадки укрывают ранее выкроенным свободным лоскутом кожи внутреннего листка крайней плоти. Лоскут тщательно фиксируют сначала по краям, затем на всей площади, подшивая кожу к ткани рассеченной головки полового члена и белочной оболочке на стволе. Для этого используют отдельные узловые швы PDS 7/0 (рис. 1, в). Следующим этапом формируют артифициальную уретру, сшивая края уретральной площадки узловыми субкутанными швами PDS 6/0 (рис. 1, г; рис. 2).

Рисунок 1. Схема операции GTIP при коррекции среднестволовой и дистальной форм пипоспадии. Объяснения в ...

Ю.Э. Рудин, Д.В. Марухненко, Т.Н. Гарманова, К.М. Сайедов