Выбор методов лечения мужчины с множественными асептическими некрозами головок трубчатых костей

Аннотация. Асептический некроз кости (остеонекроз) является актуальной проблемой для врачей-травматологов, ортопедов, ревматологов. Хирургические методы лечения этого заболевания достаточно хорошо разработаны и широко используются в реальной клинической практике. Вместе с тем внедрение МРТ позволяет выявлять асептические некрозы на ранних стадиях, когда оперативное лечение еще не показано и пациента может наблюдать и лечить терапевт. Консервативное лечение остеонекроза позволяет стабилизировать процесс с исходом его в остеоартрит, который в последующем нуждается в наблюдении терапевта и ревматолога. В представленном клиническом случае показана возможность достижения клинической стабилизации остеонекроза головки плечевой кости с гистологически подтвержденным восстановлением кости в зоне повреждения и последующим формированием вторичного остеоартрита на фоне коррекции факторов риска, адекватного двигательного режима, применения терипаратида, SYSADOA и внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты у мужчины 44 лет.

ВВЕДЕНИЕ

Асептический некроз кости, или остеонекроз, – многофакторное дегенеративно-дистрофическое поражение костной ткани, возникающее в ответ на нарушение кровоснабжения, вызывающее гибель костного мозга и трабекулярной кости и впоследствии приводящее к повреждению и хрящевой ткани с развитием артроза и/или артрита прилежащего сустава [1]. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (8:1) молодого и среднего возрастов и составляет 1,5–2% всей ортопедической патологии [2].

Остеонекроз может быть первичным, или идио­патическим (в 5% случаев), когда нет видимой, конкретной его причины. В свою очередь, вторичный остеонекроз развивается в результате действия многих причинных факторов, таких как прием системных глюкокортикоидов и употребление алкоголя (в 90% случаев), а также травмы, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты), лучевая и химиотерапия, коагулопатии (нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеинов C и S, антитромбина III, антифосфолипидный синдром), эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, подагра), болезни накопления (болезнь Гоше), заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, панкреатит), серповидноклеточная анемия, новая коронавирусная инфекция (COVID-19), протекающая с тяжелой дыхательной недостаточностью и др. [1, 3–5].

К настоящему времени хорошо разработаны подходы к хирургическому лечению асептических некрозов, которое наиболее эффективно и применимо в случаях далеко зашедших рентгенологических стадий остеонекроза. Вместе с тем в современных условиях широкое внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет выявлять асептические некрозы на ранних стадиях, когда оперативное лечение еще не показано и пациента может наблюдать и лечить терапевт. Однако консервативные методы терапии асептических некрозов пока имеют малую доказательную базу. В то же время, исходя из данных научной литературы, можно утверждать, что существуют предпосылки к тому, чтобы рассматривать методы медикаментозного комплексного лечения как наиболее эффективные на ранних стадиях болезни. В частности, наиболее перспективным в этом плане может быть использование немедикаментозных мер с ограничением нагрузки в сочетании с назначением антикоагулянтов, липидснижающих средств (при наличии дислипидемии), терипаратида, SYSADOA и гиалуроновой кислоты.

В представленной статье приводится клинический случай комплексного лечения множественного асептического некроза у мужчины 44 лет.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Данные анамнеза: пациент М., 1975 г.р., в возрасте 10 лет после падения во второго этажа перенес компрессионный перелом грудных позвонков с прогрессирующими радикулопатиями.

В возрасте 40 лет, в 2015 г., при обследовании по поводу болей в спине механического характера у пациента был выявлен распространенный остеопороз с дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника (Z-критерий=-3,8 SD). В том же 2015 г. с учетом неэффективности медикаментозного лечения радикулопатии ему была выполнена фиксация позвоночника на уровне L4 металлоконструкцией, без клинического эффекта, с проведением локальных блокад на уровне поясничного отдела, также без клинического анальгезирующего эффекта.

Данные остеоденситометрии через 6 мес после операции (2015): поясничный отдел позвоночника – остеопороз: L5 – Z-критерий=-3,5 SD; металлоконструкции на уровне L4; L1 – Z-критерий=-3,0 SD; Th11 – Z-критерий=-4,7 SD (все перечисленные изменения соответствуют остеопорозу). Проксимальный отдел левого бедра – Z-критерий=- 0,4 SD (минеральная плотность костной ткани в норме). Правое предплечье – Z-критерий=-1,6 SD (изменение соответствует остеопении).

Данные биохимического анализа крови: витамин D3 – 68,5 ЕД (норма); хромогранин А – 12,4 мкг/л (норма); остеокальцин – 12,0 нг/мл (норма).

В 2016 г. у пациента были отмечены ограничение движений и боли в области тазобедренных суставов, при обследовании выявлены асептический некроз головок бедренных костей в стадии коллапса и остеоартрит III стадии по Келлгрен–Лоуренс (рис. 1). Было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов с обеих сторон без осложнений в послеоперационном периоде с хорошим клиническим эффектом (болевой синдром разр...

И.З. Гайдукова, Е.А. Трофимов, А.А. Насруллаева, К.П. Морозова