Выбор оперативного метода лечения у больных коралловидным нефролитиазом

Цель работы. Представлен характер открытых вмешательств в отношении 730 больных коралловидным и множественным нефролитиазом (КМН) и проведен ретроспективный анализ результатов лечения.
Материалы и методы. С 1998 по 2012 г. проведено оперативное лечение 480 пациентов с односторонними , 250 – двусторонними КМН. Возраст больных колебался от 4 до 76 лет (средний возраст – 49 лет). Мужчин было 351 (48%), женщин 379 (51,9%). У 290 (39,8%) больных наблюдались только коралловидные камни (КК), у 440 (60,2%) коралловидные камни сочетались с множественными КМН. Для диагностики применяли в основном экскреторную урографию (ЭУ), при необходимости –
спиральную томографию (СКТ).
Результаты. Проведено 1065 операций 730 больным. Для удаления камней чаще всего применяли заднюю субкортикальную пиело-, нефролитотомию. Нефростома была установлена справа 116 (15,8%) больным, слева 93 (12,7%), пиелостома 46 (6,3 и 31 (4,2%), внутрипочечный стент 181 (24,7%) и 167 (22,8%), стент и нефростома 29 (3,9%) и 6 (0,8%) больным соответственно. Операция с пережатием почечной артерии, продолжительность которого составила в среднем 16,5 (5–50) мин, выполнена 184 (25,2%) больным. При пережатии почечной артерии применялась медикаментозная противоишемическая защита почки. Средняя длительность операции составила 2,6 (1,5–6) ч, интраоперационная кровопотеря – 110 (50–300) мл. Резидуальные камни небольших размеров отмечены у 175 (23,9%) больных, которым успешно проведено консервативное лечение или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛТ). При обследовании больных в течение первых 10 лет после операции рецидивные камни возникли у 238 (32,6%) больных, у 100 (13,6%) из которых возникла необходимость в повторном вмешательстве.
Вывод. Поскольку при тяжелых формах КМН малоинвазивные методы лечения предполагают повторные (2–3) сеансы лечения, открытые операции сохраняют клиническую значимость и эффективность.

Введение. Коралловидный нефролитиаз (КН) является тяжелой формой мочекаменной болезни (МКБ).В силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, КН выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм МКБ, частота которого варьируется от 5 до 33% [1, 2]. Коралловидный нефролитиаз встречается как при одностороннем, так и при двустороннем поражении почек. Проблема выбора тактики лечения больных КН не теряет актуальности. Внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) изменило тактику лечения больных МКБ [3].Однако эффективность ЧНЛТ, по данным ряда авторов [4, 5] составляет от 74,7 до 75,5%. Некоторые авторы [6] предлагают при КН разделять лечебные сессии на два этапа с целью уменьшения осложнений. В работе P. Кosta и соавт. [7] отмечено, что при размерах камня почки более 35 мм эффективность ЧНЛТ составила 36%. Данные сравнительного анализа результатов открытого и комбинированного (дистанционная и чрескожная литотрипсия) методов лечения указывают на целесообразность проведения традиционного оперативного лечения сложных форм КН как с экономической точки зрения, так и по частоте резидуальных камней и срокам пребывания больного в стационаре [8].Обобщение результатов научно-исследовательских работ нашей клиники в данной области позволило разработать рациональную хирургическую тактику при лечении одно- и двустороннего КН.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сложными формами коралловидного и множественного нефролитиаза, применяя открытые оперативные вмешательства.

Материалы и методы. В период с 1998 по 2012 г. прооперировано 2050 больных МКБ. Из них у 730 был КН, при этом 480 пациентов были с односторонними коралловидными камнями (КК), 250 – с двусторонними. У 35 больних диагностирован КК единственной (22) или единственно функционирующей (13) почки.

Больные были в возрасте от 4 до 76 лет (средний возраст – 49 лет). Лиц мужского пола было 351 (48%), женского – 379 (51,9%). У 290 (39,8%) больных выявлены только КК, у 440 (60,2%) они сочетались с множественными камнями.

Обследование больных проводилось по общепринятой методике и включало общий анализ крови и мочи, ультразвуковое и рентгенологическое исследования; для определения стадии ХПН выполняли пробу Реберга–Тареева.

Мы считаем, что обзорный снимок и экскреторная урография (ЭУ) позволяют в большинстве случаев определять размеры, расположение камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и оценивать функциональные возможности почек.

Современные методы исследования (КТ, мультиспиральная КТ и МРТ) мы используем по строгим показаниям ввиду дороговизны исследования. Однако в тех случаях, когда имеются противопоказания к ЭУ, спиральная КТ остается методом выбора в диагностике сложных форм КН.

При КК внутрипочечная лоханка выявлена у 47,6% больных, внепочечная – у 29,6%, смешанная – у 17,6%. Наш опыт показывает, что при длительном воспалительном процессе вокруг лоханки (педункулит) формируются рубцы, часто очень грубые, поэтому размеры внепочечной части лоханки никогда не позволяют без повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) удалить КК, основная часть которого располагается во внутрипочечной части лоханки и проникает в чашечку или чашечки. Для обеспечения надежности выполняемой манипуляции и исключения повреждения ЛМС всегда возникает необходимость в мобилизации (в той или иной степени) задней, чаще всего внутрипочечной, части лоханки.

Поперечный или косопоперечный разрез лоханки выполняли выше ЛМС не менее чем на 1,5 см. Если КК не фиксирован за счет проникновения в чашечки, удается вывести в рану сначала часть камня, прилегающего к ЛМС, после чего сравнительно легко удается вытянуть весь камень.

В тех наблюдениях, когда КК фиксирован и его опасно вытягивать из полостной системы почки из-за риска разрыва шейки чашечек и профузного кровотечения, пережимали предварительно мобилизованную почечную артерию. Через 1,5–2 мин почка существенно уменьшается в размерах, становится мягче по консистенции и тогда КК удается вытянуть из ЧЛС. Всегда лучше в первую очередь вывести в рану ту часть КК, которая проникает в нижнюю группу чашечек. В последующем освобождали почечную артерию, проводили ревизию чашечек и удалял...

С.Б. Имамвердиев, Т.А. Талыбов