Выбор оптимального тиазидоподобного диуретика у пациентов с артериальной гипертензией

Аннотация. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики относятся к препаратам первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Однако данная группа включает достаточно разнородные препараты. В последние годы активно обсуждается возможность взаимозаменяемости наиболее применяемых в клинической практике тиазидного диуретика гидрохлоротиазида и тиазидоподобных диуретиков индапамида и хлорталидона. Обобщение существующих научных данных по этим лекарственным средствам позволяет говорить о преимуществе тиазидоподобных диуретиков, среди которых индапамид имеет оптимальное соотношение эффективности и безопасности при лечении различных групп пациентов с артериальной гипертензией.

Наряду с блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II) диуретики относятся к одному из трех равнозначных вариантов первой линии лечения артериальной гипертензии (АГ) [1–6]. У практических врачей существуют опасения относительно негативных метаболических эффектов, которые могут быть связаны с диуретиками. Однако имеющиеся данные показывают, что риск клинически значимого изменения лабораторных показателей на фоне их приема очень низок, тогда как преимущества в плане контроля артериального давления (АД) и натрийуреза высоки, а снижение заболеваемости и смертности клинически значимы. Особенно эффективны диуретики у больных сахарным диабетом (СД), пожилых людей, пациентов с перенесенным инсультом, сердечной недостаточностью, изолированной систолической АГ или резистентной гипертензией [1–6].

Понимание места диуретиков в лечении АГ осложняется тем фактом, что во многих странах они чаще используются в сочетании с другими классами лекарственных средств, а не сами по себе в качестве терапии первой линии. Кроме того, исторически тиазидные (ТД) и тиазидоподобные диуретики (ТПД) были объединены под одним названием «тиазиды». Вместе с тем все больше данных свидетельствует о том, что конкретные ТД и ТПД следует рассматривать отдельно, поскольку они имеют разные профили эффективности и безопасности. В связи с этим выбор оптимального диуретика – важная задача клинической практики [7–11].

МОНОТЕРАПИЯ ДИУРЕТИКАМИ

В соответствии с последними европейскими (2018) и российскими (2020) клиническими рекомендациями лечение АГ следует начинать комбинацией ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с диуретиком или блокатором кальциевых каналов (БКК). Выбор между диуретиком и БКК остается на усмотрение врача [1–2].

Два года назад в журнале Lancet был опубликован масштабный метаанализ 2019 г. (Suchard M. et al.), включивший 4,9 млн пациентов и изучавший оптимальную стартовую антигипертензивную монотерапию ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), БКК и ТД/ТПД. Большинство оценок не выявило различий в эффективности между этими классами препаратов. Однако ТД/ТПД при первичном лечении АГ показали лучшую, чем ингибиторы АПФ, первичную эффективность в снижении риска развития острого инфаркта миокарда (отношение рисков (ОР) 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,75–0,95), инсультов (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95), госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95). С точки зрения профиля безопасности также отдается предпочтение ТД/ТПД перед ингибиторами АПФ. Добавим, что недигидропиридиновые БКК значительно уступали по этим показателям другим четырем классам препаратов первой линии лечения АГ [12].

Метаанализ Cochrane Database 2018 г. (Chen Y.J. et al.) подтвердил отсутствие различий в смертности при лечении больных АГ ингибиторами АПФ, дигидропиридиновыми БКК, ТД/ТПД и бета-адреноблокаторами. При этом была отмечена разница в отношении некоторых исходов заболеваемости. Так, ТД/ТПД в большей степени снижали риск сердечной недостаточности и инсульта, чем ингибиторы РААС. БКК увеличивали угрозу развития сердечной недостаточности, но снижали вероятность инсульта по сравнению с ингибиторами АПФ/БРА. Отмечена тенденция к снижению риска инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий при лечении ингибиторами РААС в сравнении с бета-адреноблокаторами. Небольшие различия по влиянию на уровень АД не коррелировали с различиями в результатах заболеваемости [13].

У пациентов, не достигших целевого АД на фоне приема моно- или комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ), не включающей диуретики, рекомендуется назначение ТД/ТПД в сочетании с БРА, ингибиторами АПФ и БКК. Отметим, что ТД/ТПД характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/ мин/1,73 м2, а при СКФ менее 30 мл/ мин/1,73 м2 они и вовсе становятся не эффективными. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать петлевые диуретики [1–7].

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ 65 ЛЕТ И СТАРШЕ

У пожилых пациентов чаще имеются сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП), СД. У них отмечается повышенный риск постуральной гипотонии, которая может усугубляться при проведении АГТ. Кроме того, пожилые люди часто принимают несколько лекарственных средств и подвергаются более высокому риску развития побочных эффектов, в том числе электролитных нарушений. Согласно российским (2020) и европейским (2018) рекомендациям, у этой категории пациентов следует проводить скрининг синдрома старческой астении, так как его наличие существенно влияет на тактику АГТ и уровень целевого АД. У больных старческого возраста и пациентов со старческой астенией целесообразно начинать лечение АГ с монотерапии любым из основных классов антигипертензивных препаратов.

Применение различных групп ...

А.В. Сыров, Л.О. Минушкина