Выбор препаратов панкреатина для лечения нарушений пищеварения у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью

Синдром диспепсии, в основе которого лежат хронический панкреатит (ХП) и сопутствующие ему нарушения пищеварения, является одной из основных жалоб пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) как до, так и после холецистэктомии. Такие симптомы, как периодическая боль в животе, вздутие живота и нарушения стула, существенно ухудшают качество жизни пациентов с ЖКБ и приводят к длительной, затратной и нередко малоэффективной фармакотерапии спазмолитиками, энтеросорбентами и препаратами панкреатина. Назначение комбинированного, содержащего желчь препарата пищеварительных ферментов поджелудочной железы Фестала с 6000 МЕ липазы, покрытого энтерорастворимой оболочкой, способно в режиме монотерапии привести к нивелированию основных симптомов диспепсии у больных ХП и ЖКБ, а также уменьшить потребность пациентов в низкожировой диете.

Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) в Европе и России в течение последних 10 лет увеличилась в 2–4 раза [1, 2]. Сегодня частота выявления новых случаев ХП в мире составляет 4–25 на 100 тыс. человек в год [2]. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4–50,0 случаев на 100 тыс.

Наиболее частыми причинами панкреатита остаются употребление алкоголя (около 30 %), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и другие заболевания желчевыводящих путей (30–75 %) в сочетании с перееданием (рис. 1). В 4–9 % случаев основным этиологическим фактором панкреатита выступает хроническая или острая ишемия в бассейне брюшной аорты, которая развивается вследствие атеротромбоза или атеросклеротического стеноза чревного ствола. В течение последних десятилетий этиологическая роль атеросклероза (дислипидемии) как предиктора развития ЖКБ в генезе холегенного панкреатита неуклонно возрастает. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции, эндоскопические манипуляции и побочные эффекты лекарств. Частой причиной панкреатита являются стрессорные психогенные воздействия и хроническое нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.

Применение препаратов панкреатина

Современное лечение больного ХП почти неизбежно приводит к необходимости назначения препаратов панкреатина в среднем через 10–15 лет от начала заболевания – на стадии фиброзирования и/или кальцификации более 50 % паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и одновременного уменьшения выраженности панкреатогенной боли. Прогрессирующая кальцификация паренхимы ПЖ возникает при ХП любой этиологии, хотя известно, что хроническая алкогольная интоксикация этот процесс форсирует [3, 4]. Деструкция или атрофия экзокринной части приводит к прогрессирующему снижению секреции бикарбонатов и ферментов, секретируемых ПЖ (табл. 1).

Однако считается, что обусловленные дефицитом внешней секреции, прежде всего дефицитом панкреатической липазы, клинически значимые нарушения пищеварения с развитием синдрома мальабсорбции развиваются при замещении около 90 % паренхимы ПЖ [2]. Это происходит потому, что секреция панкреатической липазы у взрослого здорового человека в 1000 раз превосходит количество фермента, необходимого для ежедневной утилизации жира при среднестатистическом рационе питания.

Согласно международному консенсусу, основными принципами лечения ХП с внешнесекреторной недостаточностью являются:

1. Ликвидация этиологического фактора.
2. Купирование абдоминальной боли.
3. Диетотерапия с частым и дробным приемом пищи при содержании в рационе:

• животного жира < 60 г/сут;
• триглицеридов со средней длиной цепи 80–120 г/сут;
• белка 80 –120 г/сут;
• нерафинированных углеводов 300–400 г/сут.

Заместительная терапия панкреатином при панкреатической недостаточности (терапия препаратами микрогранулированного панкреатина с содержанием липазы более 10 тыс. МЕ).

Ликвидация гиперацидности в 12-перстной кишке.

Назначение жирорастворимых витаминов (А, D, E, K).

Контроль углеводного обмена, компенсация диабета [4].

Компенсация внешнесекреторной недостаточности ПЖ базируется на применении в рамках комбинированной фармакотерапии ХП высоких доз микрогранулированного панкреатина, заключенного в желатиновую капсулу [5, 6]. Назначение панкреатина для лечения панкреатогенной боли и сегодня через 150 лет после его введения в клиническую практику остается спорным. При этом многие специалисты считают, что классические таблетированные препараты панкреатина в кишечнорастворимой оболочке более эффективны при болевой форме панкреатита, чем капсулированные, в которых в энтеросолюбильную оболочку заключена каждая из микрочастиц панкреатина [7]. Доказано только, что препарат для заместительной терапии должен быть защищен кислотоустойчивой оболочкой, поскольку риск разрушения ферментов в кислой среде желудка (инактивация до 80 % активности липазы) априори оценить невозможно. Препараты панкреатина должны иметь оптимальное соотношение липазы и протеаз, т. к. при чрезмерно высоком содержании протеаз существенно ускоряется инактивация липазы.

Назначение больным ХП комбинированных препаратов пищеварительных ферментов, содержащих желчь, является не менее дискутабельным вопросом [6, 7]. Очевидно, что эти лекарственные средства не должны применяться при обострении или болевой форме ХП, поскольку желчные кислоты усиливают секрецию ПЖ, обладают холекинетическим действием и стимулируют моторику кишечника. Однако известное...!-->

Вовк Е.И.