Выбор современного безопасного и эффективного нестероидного противовоспалительного средства у пациента с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями

В клинической практике мы часто сталкиваемся с пациентами, у которых боль в спине и суставах сочетается с различными коморбидными соматическими заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни печени, почек и т.д.). Поэтому вопросы частоты системных осложнений терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НВПС) и ее потенциального взаимодействия с препаратами, которые принимает пациент, определили актуальность данной статьи. В настоящее время доказано, что из ряда НВПС оригинальный мелоксикам (Мовалис) характеризуется не только низким коморбидным риском по развитию соматических побочных эффектов, но и благоприятным спектром безопасности при сочетанной терапии, что делает возможным применение препарата в широкой врачебной практике.

Вреальных клинических условиях пациенты с коморбидными соматическими заболеваниями, как правило, получают комбинированную терапию. Для преодоления полипрагмазии и ятрогении при выборе нестероидных противовоспалительных средств (НВПС) для купирования болевого синдрома врачу необходимо прогнозировать эффекты взаимовлияния лекарственных препаратов. Цель данной статьи – продемонстрировать высокий уровень безопасности мелоксикама (Мовалис) не только по отдельным, но и по сочетанным рискам развития побочных эффектов для пациентов разных возрастов и с разными коморбидными заболеваниями.

В настоящее время достаточно хорошо изучено негативное влияние НВПС на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Известно, что гастроинтестинальные побочные эффекты более характерны для неселективных НВПС, которые ингибируют как циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), так и ЦОГ-2, нежели для селективных, которые характеризуются высокой безопасностью по отношению к ЖКТ. Опубликованные в 2013 г. результаты мета-анализа (124 514 пациентов из 280 исследований) еще раз продемонстрировали, что поражения ЖКТ на фоне терапии НВПС встречаются часто, при этом относительный риск гастроинтестинальных осложнений почти в два раза выше у таких неселективных НВПС, как ибупрофен и напроксен, по сравнению с диклофенаком и коксибами [1].

Более чем за 20-летний период желудочно-кишечная безопасность мелоксикама была продемонстрирована во многих исследованиях. И в одном из первых мета-анализов с участием разных НВПС в 1999 г. было отмечено, что в отличие от неселективных НВПС при терапии мелоксикамом, в т.ч. длительной, риск развития осложнений со стороны ЖКТ достоверно низкий (отношение шансов [ОШ]=0,64; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,59–0,69). Также низкий риск был для диспепсии (ОШ=0,73; 95% ДИ – 0,64–0,84), симптоматических язв, гастроинтестинальных кровотечений и перфораций (ОШ=0,52, 95% ДИ – 0,28–0,96) [2]. Гораздо позже, в 2012 г., результаты сравнительного исследования (с участием добровольцев) влияния мелоксикама в дозе 10 мг/сут и селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в дозе 200 мг/сут с помощью капсульной эндоскопии показали, что мелоксикам – безопасный препарат: через 14 дней общая частота поражения слизистой оболочки тонкой кишки на мелоксикаме составила 26,7%, целекоксибе – 42,9%, (р=0,45) [3].

Интересно, что заявления о высокой гастроинтестинальной безопасности некоторых неселективных НВПС не убедительны и требуют проведения сравнения препаратов в более однородных условиях. Так, например, авторы сравнительного исследования безопасности ацеклофенака, рофекоксиба и мелоксикама в обсуждении отмечают, что полученные ими результаты о преимуществе ацеклофенака над более селективными НВПС все же имеют ряд важных ограничений. Во-первых, анализируемая информация о побочных эффектах неоднородна, что связано с источниками, которые не всегда были доступными для анализа. Выход ацеклофенака на рынок и высокая настороженность врачей предопределили более частое применение мелоксикама и рофекоксиба пациентами с неблагоприятным ЖКТ-анамнезом и высоким риском побочных гатроинтестинальных эффектов. В то же время ацеклофенак использовался пациентами с благополучным гастроинтестинальным анамнезом, что предопределило положительные результаты. Во-вторых, авторы отметили, что в ряде исследований имело место занижение общего числа побочных эффектов, а также были трудности в установлении причинно-следственных связей между побочным эффектом и вводимым препаратом [4]

Итак, поскольку риск развития гастроинтестинальных побочных эффектов выше для неселективных НВПС, с 1998 г. FDA (Food and Drug Administration) были одобрены три специфических ингибитора ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб и вальдекоксиб, которые продемонстрировали высокую безопасность по отношению к ЖКТ. Предполагалось, что «коксибы» (селективные ингибиторы ЦОГ-2), ингибируя воспаление, будут оказывать мощное антиатерогенное влияние. Однако результаты крупных рандомизированных исследований рофекоксиба VIGOR...

Е.С. Акарачкова, О.А. Громова, О.В. Котова