Выбор способа родоразрешения после операции кесарева сечения

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) становятся все более распространенными. Некогда высказанная фраза «один раз кесарево сечение – всегда кесарево сечение» в настоящее время подвергается критике ведущими акушерами-гинекологами. В статье отражены современные тенденции выбора метода родоразрешения у женщин с предыдущим кесаревым сечением, положительные моменты естественных родов у пациенток с рубцом на матке.

Значительная частота операции кесарева сечения (КС) и рост реконструктивно-пластических операций на матке являются основными причинами увеличения числа женщин с рубцом на матке. Выбор тактики ведения беременности, оптимальных сроков и методов родоразрешения у таких пациенток представляет значительные трудности и в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально [1].

Вопросы оптимальной частоты КС как одного из показателей качества оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения являются широко обсуждаемыми среди врачей акушеров-гинекологов и специалистов здравоохранения. В связи с этим существенное увеличение оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в нашей стране стало актуальной проблемой [1, 2].

В настоящее время в России частота КС колеблется от 16 до 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40–50% [1–3]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [4], в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют повторную беременность. Наибольшая частота КС по данным Минздрава России зарегистрирована в Южном, Уральском и Центральном федеральных округах – от 23,4 до 24,5%, наименьшая – в Северо-Кавказском федеральном округе – 19,0%. За период с 2007 по 2012 г. частота КС возросла с 19,3 до 22,9% [5, 6]. В США КС выполняют примерно в 32% случаях, в Австралии – до 30%, в Китае – около 45%, в Чили – до 40%, в некоторых регионах Италии – до 45–60% [7].

Как известно, увеличение частоты КС имеет объективные причины, которые заключаются как в увеличении числа пациенток после хирургических вмешательств на матке, возрастных первородящих женщин, беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий, так и в получении дополнительной информации о состоянии плода (данные кардиотокографии, допплерометрии, ультразвукового исследования). Следует отметить, что в более чем в 25% случаев показанием к оперативному родоразрешению является наличие рубца на матке после предшествующей операции, которая служит в ряде случаев единственной причиной выполнения повторной операции КС [8, 9]. Как и любая полостная операция, КС сопряжено с высоким риском осложнений как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде, и увеличивает прежде всего материнскую заболеваемость и смертность, являясь основной причиной развития послеродовых инфекционных осложнений. Учитывая вышесказанное, акушерами-гинекологами ведение родов через естественные родовые пути с рубцом на матке рассматривается как реальный путь снижения уровня КС [10–13].

Исход беременности и родов после абдоминального родоразрешения зависит от полноценной репарации тканей матки после ее рассечения, что обеспечивает формирование состоятельного рубца. Как известно, рубцом является плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации при нарушении ее целостности. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам, при субституции – пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани; при таком типе заживления с наибольшей вероятностью возможен разрыв матки в последующую беременность [4, 14, 15].

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения. В настоящее время оценка состояния рубца на матке после операции КС остается важной задачей в акушерстве [9, 14].

Считается, что ультразвуковым признаком неполноценности рубца является его истончение до 1 мм. Следует отметить, что использование данного метода в качестве скрининга ограничено из-за низкой чувствительности, но обусловливает возможность его применения при наличии клинических проявлений несостоятельности рубца на матке. По мнению ряда авторов [15, 16], целесообразно проведение ультразвукового исследования при помощи трансвагинального датчика в сочетании с допплерометрией нижнего маточного сегмента. По данным зарубежных авторов, толщина миометрия по данным ультразвукового исследования в области предполагаемого рубца на матке более 3,5 мм является одним из критериев возможности ведения самопроизвольных родов после предыдущего КС [17, 18].

Вне беременности информативными методами определения состояния рубца на матке являются гистероскопия и ультразвуковое исследование. При гистероскопии участки втяжения или утолщения, отсутствие сосудов, бледный цвет ткани в нижнем маточном сегменте свидетельствуют о неполноценной регенерации рубца. Такие ультразвуковые признаки, как неровный контур, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, гиперэхогенные включения также характеризуют неполноценность рубца. Допплерометрия и трехмерная реконструкция нижнего маточного сегмента позволяет оценить гемодинамику в рубце и косвенно судить о его полноценности. Результат...

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Кесова М.И., Балушкина А.А.