Выбор тактики лечения гигантского загрудинного диффузного токсического зоба в пожилом возрасте

Болезнь Грейвса является одной из частых причин гипертиреоза и может ассоциироваться с увеличением размеров щитовидной железы – зобом, эндокринной офтальмопатией и претибиальной микседемой. Основным методом лечения диффузного токсического зоба в Европе и России является применение антитиреоидных препаратов, относящихся к группе тионамидов. Продолжительность лечения, как правило, составляет 18–24 месяца. В качестве лечения также может применяться и радиойодотерапия, однако распространенность данного вида лечения существенно варьируется в зависимости от региона и страны проживания пациента. В статье приведен клинический опыт ведения пациентки 79 лет с гигантским диффузным токсическим зобом и эффективного лечения заболевания методом радиойодотерапии.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса, – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) и клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия) [1, 2].

В типичных случаях диагностика ДТЗ не вызывает затруднений и основывается на результатах клинических данных и гормонального обследования, включающего определение уровня ТТГ в крови высокочувствительным методом, а также свободного тироксина (Т4 свободный) и трийодтиронина (Т3 свободный) [3]. Аутоиммунный генез заболевания и прогноз определяются по уровню антител к ТТГ (а/т к ТТГ), которые выявляются у 85% пациентов с ДТЗ [4, 5]. Механизм образования тиреостимулирующих антител окончательно не прояснен, хотя отмечается наличие генетической предрасположенности к возникновению ДТЗ [6, 7].

Несмотря на кажущуюся простоту ведения пациентов с ДТЗ, сложности возникают на этапе лечения и связаны они прежде всего с выбором тактики ведения больного. Цели лечения ДТЗ: купирование клинических симптомов тиреотоксикоза, а также стойкая нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов [8]. На данный момент в медицинской практике существует несколько видов лечения ДТЗ: медикаментозный (консервативный) – путем подбора тиреостатических препаратов; хирургический (радикальный) – тотальная тиреоидэктомия и радиойодотерапия – РТ [9, 10].

Медикаментозное лечение может применяться для достижения эутиреоза как основной длительный курс терапии, так и с целью подготовки пациента к последующей тиреоидэктомии. В качестве тиреостатиков используются препараты группы тионамидов: тиамазол (метизол, метимазол, тирозол, мерказолил) и действующее вещество пропицил (пропилтиоурацил). Механизм их действия заключается в нарушении синтеза тиреоидных гормонов путем блокирования фермента пероксидазы, участвующего в йодировании тиронина с образованием в ЩЖ трийодтиронина и тироксина, а также в угнетении образования тиреоидстимулирующих аутоантител, периферической конверсии тироксина в трийодтиронин [11].

Консервативное лечение может планироваться только при впервые выявленном (не рецидивном) диффузном (без крупных узловых образований) зобе небольшого размера (до 40 мл) в отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза [12]. Основным условием начала тиреостатической терапии является достаточная приверженность пациента терапии. Продолжительность непрерывного лечения составляет 1–1,5 года. Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют об отсутствии эффективности тиреостатической терапии, превышающей 18 месяцев [13, 14].

Длительность лечения тиреостатиками также ограничена возможностью развития тяжелого, хоть и редкого, осложнения – агранулоцитоза. Медикаментозное лечение ДТЗ требует многократных посещений эндокринолога и сопутствующих гормональных обследований для адекватного подбора дозы антитиреоидного препарата и схемы терапии, что приводит к временным и материальным затратам со стороны пациента. При правильном консервативном подходе стойкая ремиссия отмечается всего лишь у 15–30% пациентов [15].

Целью оперативного метода лечения является удаление органа-мишени – ЩЖ (предельно субтотальная резекция ЩЖ), исключающее последующие рецидивы заболевания и достижение послеоперационного гипотиреоза, купируемое дальнейшим назначением левотироксина [16, 17].

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

• пациенты с подозрительными или злокачественными узлами ЩЖ, подтвержденными тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ);
• пациенты с непереносимостью или побочными эффектами на прием тиреостатиков;
• пациенты с компрессионными симптомами (масс-эффект), зобом большого размера (объем ЩЖ>40 мл);
• пациенты с «радиофобией»;
• пациенты с тяжелой эндокринной офтальмопатией;
• пациентки, планирующие беременность в течение ближайшего года.

Тиреоидэктомия требует длительной предоперационной подготовки путем назначения тиреостатиков для достижения эутиреоидного состояния. Целью такой тактики является предупреждение тяжелого интраоперационного осложнения – тиреотоксического криза, угрожающего жизни пациента. Следует также отметить, что хирургическое лечение, являясь инвазивным, может приводить к развитию таких осложнений, как парез голосовых связок при повреждении возвратного нерва, вторичный послеоперационный гипопаратиреоз, воспалительные нагноительные заболевания послеоперационной раны, косметический дефект. Однако у большинства пациентов осиплость вызвана послеоперационным отеком и легко проходит при назначении дегидратационной и противовоспалительной терапии [18].

Третий вид лечения ДТЗ – РТ, использующаяся вот уже более 60 лет и представля...

И.Б. Журтова