Выживаемость больных хронической терминальной почечной недостаточностью, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Цель. Изучение кумулятивной выживаемости и выявление предикторов неблагоприятного прогноза у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.

Материал и методы. В ходе исследования 30 женщинам и 20 мужчинам с хронической ТПН на перитонеальном диализе было выполнено эхокардиографическое исследование в условиях “сухой” и наполненной диализирующим раствором брюшной полости, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование почек и нижней полой вены.

Результаты. Было установлено, что сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смерти пациентов, получающих перитонеальный диализ, составив в структуре смертности 33,4%. Показано, что важнейшими факторами прогрессирования патологических изменений сердца и сосудов у этих больных являются снижение концентрации сывороточного альбумина менее 38 г/л, скрытая или явная гипергидратация, низкие показатели остаточной функции почек и уровень фракционного клиренса мочевины, а также клиренса креатинина ниже целевых значений.

Заключение. Сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смерти больных ТПН, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.

Введение

Несмотря на неоспоримую важность изучения сердечно-сосудистой патологии в популяции пациентов, получающих перитонеальный диализ (ПД), к настоящему времени данной проблеме даже в странах, где этот метод заместительной почечной терапии применяется широко, посвящены лишь
немногочисленные исследования. В нашей стране специально спланированных работ по изучению сердечно-сосудистых осложнений ПД не проводилось.

Изменения сердечно-сосудистой системы неуклонно прогрессируют после начала проведения
ПД и развиваются de novo в процессе лечения [1, 2]. Распространенность сердечно-сосудистых осложнений в популяции больных, находящихся на ПД, постоянно возрастает, и именно они являются основной причиной их смерти, по различным данным, составляя до 30–35% в структуре ее причин [3, 4]. Во всем мире сердечно-сосудистая смертность больных, получающих ПД, в 10–20 раз превышает таковую в общей популяции, в т. ч. от онкологических заболеваний [2].

Анализ данных литературы показывает, что по поводу большинства аспектов проблемы сердечно-сосудистых осложнений у больных, находящихся на ПД (ПД-больных), в мировом медицинском сообществе не существует единого мнения [5, 6]. В настоящее время имеется крайне мало данных о влиянии интраперитонеального давления (ИПД) и его изменения во время процедур обмена диализирующего раствора на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики [3]. Не ясна также и степень влияния достижения диализных уровней ниже целевых по мочевине и креатинину на выраженность поражения сердца и сосудов [7, 8]. Критерии сложного дифференциального диагноза гипергидратации и сердечной недостаточности при лечении ПД уже долгое время являются предметом практически безрезультатного поиска [6, 9]. Эндемичная проблема ПД-больных – артериальная гипертензия (АГ) – также имеет ряд нерешенных глобальных вопросов, таких как оптимальные значения артериального давления (АД), основные механизмы его повышения и способы воздействия на них [10, 11]. Не определены значение диастолической дисфункции левого желудочка в структуре сердечно-сосудистых осложнений при лечении ПД и ее влияние на прогноз
ПД-больных [12].

Все перечисленное говорит об острой необходимости комплексного изучения особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы и выявления среди них неблагоприятных прогностических факторов у больных, которым проводится ПД, что и определило цель нашей работы.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 50 человек, в т. ч. 30 женщин (60 % от общего числа больных) и 20 мужчин (40 %) с хронической терминальной почечной недостаточностью (хТПН), получающих заместительную почечную терапию постоянным амбулаторным ПД (ПАПД) на базе Московского городского нефрологического центра. Возраст мужчин и женщин не различался статистически значимо и составил 49 (27–74) лет для женщин и 46 (24–73) – для мужчин (с учетом неправильного распределения данных
здесь и далее все показатели представлены в виде медианы и минимального, а также максимального значений).

Основными заболеваниями, приведшими к хронической почечной недостаточности (ХПН) в группе обследованных нами больных, были хронический гломерулонефрит (в 22 % случаев) и диабетическая нефропатия (в 20 %). В 16 % случаев причина ХПН осталась неясной. Для всех пациентов ПД был единственным методом заместительной почечной терапии, продолжительность лечения составила
30,5 (9–115) месяцев. Все больные получали стандартные диализирующие растворы “Дианил” 1,36 %, 2,27 % и/или 3,86 % объемом 2, 2,5 или 3,0 литра в режиме ПАПД. На момент проведения исследования АГ имелась у 48 из 50 (96%) обследованных больных, длительность ее составила 135 (24–648) месяцев. Признаков хрониче-ской сердечной недостаточности на момент включения в исследование не было ни у одного пациента.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы больным проводились холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование (Acuson, Sequoia-512) по стандартному протоколу, включившему определение параметров систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ) сердца. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали традиционным способом при импульсно-волновой допплерографии по показателям трансмитрального диастолического потока, а также мы использовали определение фракций наполнения и расслабления ЛЖ за первую треть диастолы (по В.А. Шестакову, 2001). При этом рассчитывали фракцию расслабления ЛЖ по двум формулам – ФР1/3 = [(V1/3 – КСОлж) / V1/3] × 100 %); ФР1/3 1 = [(V1/3 – КСОлж) / (КДОлж – КСОлж)] × 100 %); фракцию наполнения ЛЖ – ФН = (V1/3 / КДОлж) × 100 %, где V1/3 – объем ЛЖ в момент первой трети диастолы; КДОлж – конечный диастолический объем ЛЖ; КСОлж – конечный систолический объем ЛЖ.

Всем больным выполнялось ультразвуковое исследование почек с определением показателей почечной
гемодинамики. Для изучения влияния наличия диализирующего раствора в брюшной полости на функцию сердца ЭхоКГ-исследование проводилось дважды: в п...

Н.А. Новикова, Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков, Н.А. Томилина, А.М. Андрусев