Фарматека №10 (263) / 2013
Выраженность кислотосупрессивного действия ингибиторов протонной помпы и эффективность современных эрадикационных схем
Во многих странах Запада, Японии и Австралии отмечена тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью и некардиальным раком желудка, прямо коррелирующая со снижением распространенности инфекции Helicobacter pylori в популяции. Почти 3 десятилетия практического применения антихеликобактерной терапии, сотни проведенных клинических исследований и более 100 мета-анализов контролируемых исследований однозначно свидетельствуют об отсутствии гарантированного успеха вне зависимости от выбранной схемы лечения. В данной статье рассмотрены факты значимости антисекретороной терапии в эрадикационных схемах, обсуждаются перспективы повышения эффективности лечения инфекции H. pylori за счет увеличения доз ингибиторов протонной помпы.
Открытие инфекции Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора хронического гастрита и язвенной болезни привело к тому, что данные заболевания стали излечимыми путем применения антихеликобактерной (т. н. эрадикационной) терапии (АХТ). Помимо хронического гастрита и язвенной болезни значимость инфекции H. pylori на сегодняшний день доказана в патогенезе лекарственной гастропатии (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, клопидогрел, варфарин), MALT-лимфомы и некардиального рака желудка [7]. Широкое распространение инфекции во всем мире (инфицированность превышает 50 % человеческой популяции) и связь с заболеваниями, опасными своими исходами (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация и др.), ввело H. pylori-ассоциированную патологию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в ранг социально значимой. Действительно, в ряде стран Запада, Японии, Австралии методика тестирования инфекции H. pylori, а также проведение АХТ широко внедрены в практическое здравоохранение. Тактика выявления и тестирования инфекции H. pylori в качестве лечения язвенной болезни и функциональной диспепсии, а также профилактики лекарственной гастропатии и рака желудка поддерживается в ряде стран в виде государственных медицинских программ и/или является страховым случаем с полным погашением затрат больного на диагностику и лечение. В некоторых странах, несмотря на отсутствие убедительной научной базы проведения внутрисемейной профилактики инфекции H. pylori, тактика test-and-treat является легитимной, а издержки покрываются страховыми компаниями. Сложившаяся ситуация привела к тому, что инфицированность населения в западных странах, Австралии (см. таблицу) и Японии (рис. 1) значимо снизилась за последние годы, в то время как по развивающимся странам адекватной информации до сих пор нет [28]. При этом наблюдается четкая зависимость между снижением распространенности хеликобактерной инфекции и падением заболеваемости H. pylori-ассоциированной патологией [37, 38].
Как видно из рис. 1, распространенность инфекции в Японии существенно изменилась в лучшую сторону. По данным демонстрируемой работы, инфицированность населения достоверно снизилась, особенно в группе людей молодого возраста ([27] с доп.). Ситуация напоминает таковую в Австралии, США, странах Западной Европы.
Левая диаграмма демонстрирует снижение распространенности в разных возрастных группах, правая – совокупную динамику в популяции. Красные стрелки показывают снижение распространенности инфицированности населения (* p < 0,05; ** p < 0,000056).
Итак, почему во многих странах Западной Европы, США, Канаде, Японии и Австралии отмечена тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью и некардиальным раком желудка, прямо коррелирующая со снижением распространенности инфекции H. pylori в популяции, на сегодняшний день абсолютно ясно [33, 37]. Однако два с лишним десятилетия практического применения эрадикационной терапии и сотни проведенных клинических исследований однозначно говорят нам об отсутствии гарантированного успеха вне зависимости от выбранной схемы лечения. Интерес ученых к проблеме недостаточной эффективности эрадикационных схем подчеркивается колоссальным числом публикаций, на сегодняшний день включившим более 100 мета-анализов контролируемых исследований, посвященных различным аспектам АХТ. Наибольшее число мета-анализов (более 25) касается оценки эффективности схем 1-й линии, традиционно включающих ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол). Сопоставимое число мета-анализов (22) посвящено выбору более эффективного ИПП или режимов их применения, включая использование нестандартных доз [8].
Действительно, интерес ученых, выраженный в сотнях контролируемых исследований и десятках метаанализов, вполне понятен, т. к. за последние годы эффективность тройной терапии 1-й линии прогрессивно снижается [18]. Уровень ее эффективности давно уже не дотягивает до рекомендованного известным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005) 80 %-ного уровня [22], а увеличение длительности тройной терапии – до 10–14 дней, по данным недавнего мета-анализа, уже не дает значимого эффекта – всего-то 3–5 % преимущества при потенциально неблагоприятных фармакоэкономических показателях [15]. Однако в рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов, опубликованных вскоре после соглашения Маастрихт-III и допускающих применение тройной терапии 1-й линии, отмечено, что эффективность эрадикации при этом колеблется в пределах 70–85 % [11]. Подобная ситуация прослеживается и в не так давно опубликованном проекте рекомендаций “H. pylori-ассоциированная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у взрослых: разработка схем лечения” Управления по контролю качества пищевых...
>
