Высокая концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови: клиническое и прогностическое значение при хронической сердечной недостаточности

В статье обсуждается роль бессимптомной гиперурикемии при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Приведены данные ряда эпидемиологических исследований, подтверждающих независимость связи между повышенной концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и возникновением ХСН, а также неблагоприятным прогнозом для больных. Обсуждаются немедикаментозные и медикаментозные возможности влияния на нарушение обмена мочевой кислоты.

Бессимптомная гиперурикемия представляет собой состояние, сопровождающееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови в отсутствие симптомов организации кристаллов в каком-либо органе. Гиперурикемия определяется при уровне МК в сыворотке (или плазме) 420 мкмоль/л (7 мг/дл) у мужчин и 360 мкмоль/л (6 мг/дл) у женщин [1]. К гиперурикемии ведет любое нарушение метаболизма МК: повышение ее продукции; нарушение экскреции почками или сочетание этих процессов. В большинстве случаев — при артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической почечной недостаточности, инсулинорезистентности, пожилом возрасте, избыточной массе тела, нарушении функции щитовидной железы, злоупотреблении алкоголем — повышение уровня МК обусловлено уменьшением урикозурической функции почек. Повышенный синтез МК наблюдается у лиц с врожденными ферментопатиями и пороками сердца, онкологическими заболеваниями, эритроцитозом, при лучевой болезни, чрезмерном употреблении богатой пуринами пищи и некоторых заболеваниях печени [2—4]. Ряд лекарственных препаратов может вызывать изменение уровня МК в крови [5].

Лекарственные препараты, влияющие на уровень МК в крови

1. Увеличивают уровень МК
   Диуретики (петлевые, тиазидные):
   салицилаты (<1 г/сут), никотиновая кислота, циклоспорин, свинец, леводопа, этанол, пиразинамид, контрастные вещества, витамин В12 .
2. Уменьшают уровень МК:
   аскорбиновая кислота, кальцитонин, верапамил, дикумарол, эстрогены, фенофибрат.
   Глюкокортикостероиды
   Салицилаты (≥3 г/сут).
   Урикозурические препараты
   Лозартан.

На протяжении многих лет известна связь между повышенным уровнем МК и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Многолетние обсервационные исследования показывают, что концентрация МК в сыворотке крови у пациентов с установленной ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) выше, чем в группе здоровых лиц. В последнее время возобновились дебаты о природе ассоциации повышенной концентрации МК в сыворотке крови и осложнениями ССЗ, в частности, ХСН [6]. Многие исследователи пытаются найти ответ на вопрос, вносит ли МК независимый вклад в развитие осложнений ССЗ или является лишь компонентом атерогенного метаболического состояния.

Метаболизм МК. МК представляет собой конечный продукт метаболизма пуриновых нуклеотидов у человека, являющихся как основными составными частями клеточных энергетических запасов, таких как АТФ, так и компонентами ДНК и РНК (рисунок, см. цв. вклейку) [7]. МК является слабой органической кислотой, более 98% которой ионизируется в мононатриевый урат, по концентрации которого и определяется уровень МК. Распад пуриновых нуклеотидов происходит во всех органах, но МК синтезируется главным образом в печени, затем поступает в общий кровоток, где менее 4% ее связывается с белком. В синтезе МК важная роль принадлежит тонкой кишке и сосудистому эндотелию. Однако неполностью определен вклад этих органов в синтез МК, хотя очевидно их большое значение при патологическом процессе.

У большинства млекопитающих печеночный фермент оксидоредуктаз уриказа превращает ураты в растворимый аллантоин — конечный продукт метаболизма пуринов, что уменьшает уровень МК в плазме. В ряде исследований показано, что ген человеческой уриказы является нефункционирующим, поэтому у людей уровень МК в сыворотке крови более высокий чем у большинства млекопитающих. Полагают, что, благодаря мутации человеческого гена уриказы в процессе эволюции, МК у человека обладает антиоксидантными свойствами, а преимущество гиперурикемии заключается в поддержании уровня артериального давления (АД) при низкосолевой диете [8, 9]. Трансформация гипоксантина в ксантин, а последнего в МК катализируется ферментом ксантиноксидазой, представляющей собой молибденсодержащий флавоноид, состоящий из двух одинаковых субъединиц молекулярной массой 145 кДа [10, 11]. Именно активностью ксантиноксидазы определяется интенсивность продукции МК в физиологических условиях.

МК выводится из плазмы посредством клубочковой фильтрации. Около 99% фильтрованной МК реабсорбируется из проксимальных почечных канальцев, при этом в общий клиренс вклад вносит активная секреция в дистальных канальцах посредством АТФаза-зависимого механизма. Из организма МК в основном выделяется почками, и меньшая ее часть (1/4) — через желудочно-кишечный тракт [12].

Большое значение в возникновении гиперурикемии при ХСН отводится нарушенной функции почек. Гипонатриевая диета, лечение диуретиками, метаболический синдром и инсулинорезистентность могут увеличивать реабсорбцию МК в проксимальных канальцах нефрона почки, что подтверждается наличием гиперурикемии у ряда больных с ХСН без сопутствующей дисфункции почек.

Глюкозурия при наличии сахарного диабета (СД) дает урикозурический эффект, который появляется при уровне глюкозы в крови более 10 ммoль/л (180 мг/дл) и наряду с ослаблением воспалительного ответа может уменьшать гиперурикемию [13]. Увеличение уровня МК в крови при СД происходит одновременно с увеличением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) до 6—6,9%, при более высоких его значениях концентрация МК снижается. Показано, что уровень HbA1c ≥9% ассоциируется с более низким уровнем МК (на 1,1 мг/дл у мужчин и на 0,4 мг/дл у женщин; р...

1>

Ларина В.Н., Барт Б.Я., Ларин В.Г., Донсков А.С.